Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Ишима
от 20 января 2014 г. N 28

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательное учреждение"

                               Заявление

             родителей (законных представителей) о приеме

                     в образовательное учреждение

                                   Директору ___________________________

                                              (наименование учреждения)

                                           _____________________________

                                              (Фамилия И.О. директора)

                                    Родителя ___________________________

                                               (Фамилия Имя Отчество)

                          Место регистрации: ___________________________

                                                        (адрес)

                                    Телефон: ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)

 _______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________

               (дата и место рождения, место проживания)

__________________________________________в____________класс Вашей школы

Окончил(а)________классов школы ________________________________________

                                (при приеме в 1-й класс не заполняется).

Форма обучения: очная, очно-заочная, заочная.

Изучал(а)________________________язык.

С Уставом,  свидетельством о государственной аккредитации, лицензией на

право   ведения   образовательной   деятельности,  другими  документами,

регламентирующими    деятельность    общеобразовательного     учреждения

ознакомлен(а).

                         Сведения о родителях:

Мать: __________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

              (Место работы, должность, рабочий телефон)

Отец: __________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

              (Место работы, должность, рабочий телефон)

Даю согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  и  данных моего

ребенка в соответствии с ФЗ N 152 "О персональных данных"

_______________ /____________/ "____"______________20___года

  (подпись)