Приложение 3. Заявление о переводе помещения

Приложение 3
к административному регламенту

                                 ФОРМА

                     заявления о переводе помещения

                                          В _____________________________

                                            (наименование органа местного

                                                    самоуправления

                                          _______________________________

                                            (муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

                 (указывается собственник жилого помещения,

_________________________________________________________________________

 либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности

_________________________________________________________________________

  двух и более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц

_________________________________________________________________________

    не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения общей площадью ____________ кв. м,

находящегося по адресу: _________________________________________________

                                     наименование поселения,

_________________________________________________________________________

          улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)

дом ______, корпус (владение, строение) ____________, квартира __________

из жилого (нежилого) в нежилое  (жилое)  (ненужное  зачеркнуть)  в  целях

использования помещения в качестве ______________________________________

                                        (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

_________________________________________________________________________

                         реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

     Срок производства ремонтно-строительных работ и (или) иных  работ  с

"_____" ________________ 20___ г. по "_____" _______________ 20___ г.

     Режим  производства  ремонтно-строительных и (или) иных работ с 9-00

по 18-00 часов в рабочие дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

               (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

                       документа на переводимое помещение

___________________________________________________ на ____листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     2) план переводимого помещения с его техническим описанием на  _____

листах;

     3) технический   паспорт  переводимого  помещения  (в  случае,  если

переводимое помещение является жилым) на _____ листах;

     4) поэтажный план дома, в котором находится  переводимое  помещение,

на _____ листах;

     5) проект   (проектная   документация)    переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на __________ листах;

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление<*>:

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" ______________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении документов "____" __________ 20___ г. N __

Расписку получил "_____" ___________ 20___ г.

                 ___________________________

                     (подпись заявителя)

______________________________________

            (должность,

______________________________________ ___________________

      Ф.И.О. должностного лица,             (подпись)

       принявшего заявление)