Приложение 2. Заявление о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение 2
к Регламенту

                                  Форма заявления физического лица и

                                  индивидуального предпринимателя

                                  Главе администрации Ишимского

                                  муниципального района Тюменской области

                                  С.Б. Вотякову

                                  от гр. ________________________________

                                  _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество полностью)

                                  паспорт серия__________ N _____________

                                  выдан "___" _________________200___г

                                  _______________________________________

                                                 (кем выдан)

                                  зарегистрирован(а) по адресу: _________

                                  _______________________________________

                                  место фактического проживания: ________

                                  _______________________________________

                                  ИНН __________________________________,

                                  Способ уведомления о принятых решениях:

                                  _______________________________________

                                   (по телефону, посредством направления

                                    электронного сообщения) сообщения,

                                     почтовым отправлением, через МФЦ)

                                  Почтовый адрес: _______________________

                                  Контактный телефон: 0-00-00____________

                                Заявление

              о выборе земельного участка и предварительном

                  согласовании места размещения объекта

     Прошу    обеспечить    выбор  земельного  участка  и  предварительно

согласовать место размещения объекта ____________________________________

______________________________ на земельном участке,

  (назначение объекта)

     расположенном ______________________________________________________

                          (предполагаемое место размещения объекта)

     ориентировочной площадью __________________________________________,

формируемом за счет земельного участка с кадастровым номером ____________

________________________________________________________________________.

         (указывается в случае, если заявителю он известен)

     Обоснование примерного размера земельного участка: _________________

_________________________________________________________________________

     Испрашиваемое право на земельный участок: __________________________

    К заявлению прилагаются:

     1.  Копия  личного  паспорта  (фото,  место  рождания и регистрации,

состояние в браке, наличие детей);

     2.    Копия    свидетельства    о    постановке  на  налоговый  учет

индивидуального предпринимателя - предоставляется по желанию;

     3.    Копия    свидетельства    о   присвоении  ИНН  индивидуального

предпринимателя - предоставляется по желанию;

     4.    Копия    документа,   подтверждающего  личность  и  полномочия

представителя заявителя;

     5.    Копия    приказа    о  присвоении  адреса  земельному  участку

-предоставляется при наличии по желанию;

     Иные  документы,  обосновывающие  размеры  испрашиваемого земельного

участка  и  право  на  него  (технико-экономическое  обоснование  проекта

строительства или необходимые расчеты) - предоставляются по желанию.

"____"_____________ 200__   _____________________________________________

                              (подпись заявителя или доверенного лица)

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем (ю).

     Предупреждены  о  последствиях  (ответственности)  за предоставление

ложной  информации  и  недостоверных  документов, подтверждаем отсутствие

заведомо    ложных    и  не  соответствующих  действительности  сведений,

неточностей и противоречий в содержании представляемых документов.

     Даем  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных, проверку

представленных сведений и получение необходимых документов.

______________/____________________________________

   (подпись)            (расшифровка подписи)