Приложение 3. Заявление о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение 3
к Регламенту

                                        Форма заявления юридического лица

                                          (на бланке юридического лица)

                                  Главе администрации Ишимского

                                  муниципального района Тюменской области

                                  С.Б. Вотякову

                                 Заявление

         о выборе земельного участка и предварительном согласовании

                          места размещения объекта

     Прошу   обеспечить   выбор   земельного  участка   и  предварительно

согласовать место размещения объекта ____________________________________

_____________________________________ на земельном участке, расположенном

   (назначение объекта)

_________________________________________________________________________

                (предполагаемое место размещения объекта)

     ориентировочной площадью __________________________________________,

                                (указывается в случае, если заявителю

                                             он известен)

формируемом за счет земельного участка с кадастровым номером ____________

_______________________________.

     Обоснование примерного размера земельного участка: _________________

_________________________________________________________________________

     Испрашиваемое право на земельный участок: __________________________

     Срок аренды _______________________________________________________.

     Реквизиты юридического лица:

     Полное наименование юридического лица ______________________________

     Юридический адрес:

     Индекс __________ Область ___________________ Город ________________

Район _______________________ Поселок (село, деревня) ___________________

Улица ____________________ дом ________ корпус _______ квартира _________

Телефоны: рабочий_____________ факс_______________

     Организационно - правовая форма (ОКОПФ) ____________________________

     Почтовый адрес:

     Индекс __________ Область ____________________ Город _______________

район _____________________ Поселок (село, деревня) _____________________

Улица _____________________ дом _____ корпус ________ Телефоны: _________

факс _________________

     Сведения о регистрации в ФНС России:

     ИНН/ОГРН землепользователя (арендатора) ____________________________

     Зарегистрирован в ФНС России ________________ Состоит на учете в ФНС

России ___________________

     Руководитель _______________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество - полностью, подпись)

     телефон __________________ факс _______________

     Представитель по доверенности ______________________________________

_________________________________________________________________________

           должность, с указанием наименования юридического лица,

                   фамилия, имя, отчество - полностью)

     Дата заполнения "____" "________________" 20___ г

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем (ю).

     Предупреждены  о  последствиях  (ответственности)  за предоставление

ложной  информации  и  недостоверных  документов, подтверждаем отсутствие

заведомо    ложных    и  не  соответствующих  действительности  сведений,

неточностей и противоречий в содержании представляемых документов.

     Даем  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных, проверку

представленных сведений и получение необходимых документов.

____________/______________________________

  (подпись)       (расшифровка подписи)