Приложение 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение 4
к Регламенту

                                       Форма заявления физического лица и

                                       индивидуального предпринимателя

                                  Главе администрации Ишимского

                                  муниципального района Тюменской области

                                  С.Б. Вотякову

                                  от гр. ________________________________

                                  _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество полностью)

                                  паспорт серия__________ N _____________

                                  выдан "___" _________________200___г

                                  _______________________________________

                                                (кем выдан)

                                  зарегистрирован(а) по адресу:__________

                                  _______________________________________

                                  место фактического проживания: ________

                                  _______________________________________

                                  ИНН __________________________________,

                                  Способ уведомления о принятых решениях:

                                  _______________________________________

                                   (по телефону, посредством направления

                                     электронного сообщения) сообщения,

                                      почтовым отправлением, через МФЦ)

                                  Почтовый адрес: _______________________

                                  Контактный телефон: 0-00-00 ___________

                                Заявление

                   о предоставлении земельного участка

     Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером

_____________________ площадью _______________ кв. м, на праве __________

______________________ сроком _________________________ для строительства

________________________________________________________________________,

                            (вид объекта)

     по адресу: _________________________________________________________

"___" ________________ 20 ____

________________________________________

(подпись заявителя или доверенного лица)

     Прилагаются:

     1. Копия приказа о присвоении адреса земельному участку ;

     2. Копия межевого плана земельного участка;

     3.  Копия  кадастрового паспорта земельного участка (предоставляется

по желанию);

     4.  Копия  распорядительного документа о переводе земельного участка

из  одной  категории  в  другую  в  случаях,  предусмотренных действующим

законодательством (предоставляется по желанию);

     5.  Схема  расположения  земельного  участка  на  кадастровом  плане

(кадастровой карте) территории (предоставляется по желанию);

     6.    Акт    о    выборе    земельного   участка  для  строительства

(предоставляется по желанию);

"____"_____________ 200 __ ______________________________________________

                               (подпись заявителя или доверенного лица)

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем (ю).

     Даем  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных, проверку

представленных сведений и получение необходимых документов.

_______________/___________________________________

   (подпись)           (расшифровка подписи)