Приложение N 1. Заявление-согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 7 июля 2014 г. N 361-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Правилам
оценки заявителями качества
предоставления исполнительными
органами государственной
власти Тюменской области
государственных услуг
(с изменениями от 7 июля 2014 г.)

                                         Руководителю ___________________

                                            (наименование исполнительного

                                               органа государственной

                                               власти Тюменской области)

                                         От _____________________________

                                         Зарегистрированного по адресу:

                                         ________________________________

                                         Паспорт серия N ________________

                                         Выдан __________________________

                                         Дата выдачи ____________________

                                         Абонентский номер устройства

                                         подвижной радиотелефонной связи

                           ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьями 9, 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

            (наименование исполнительного органа государственной

                         власти Тюменской области)

расположенному по адресу: г. Тюмень, ул. ________________________________

(далее - Оператор):

     на  направление  в  центр телефонного обслуживания Тюменской области

персональных  данных  для  выявления  моего  мнения о качестве полученных

мной государственных услуг;

     на    автоматизированную    обработку    моих  персональных  данных,

содержащихся  в  настоящем  согласии,  а  именно  -  совершение действий,

предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи  3  Федерального  закона "О

персональных    данных",    в   целях  обеспечения  соблюдения  трудового

законодательства  и  иных  нормативных  правовых  актов, использовать все

нижеперечисленные  данные  с  целью  выявления  моего  мнения  о качестве

полученных мной государственных услуг;

     на    автоматизированную    обработку    с  использованием  машинных

носителей,  обеспечивающих  их  защиту от несанкционированного доступа, а

также    на    автоматизированную   обработку  моих  персональных  данных

посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки

     (реестры)  и  формы,  предусмотренные документами, регламентирующими

предоставление данных (документов).

     Даю    согласие  на  обработку  следующих  данных:  фамилии,  имени,

отчества, абонентского номера устройства подвижной радиотелефонной связи.

     Я  предоставляю  Оператору  право  направления  этих  данных в центр

телефонного  обслуживания  Тюменской  области  с  целью  выявления  моего

мнения  о  качестве полученных мной государственных услуг и осуществления

следующих  действий с моими персональными данными: сбора, систематизации,

накопления,    хранения,    использования,  обезличивания,  блокирования,

уничтожения персональных данных.

     Я  даю свое согласие на получение коротких текстовых сообщений (SMS)

и  входящих  телефонных  вызовов на указанный мною абонентский телефонный

номер  от  центра  телефонного  обслуживания  Тюменской  области  с целью

выявления моего мнения о качестве полученных мной государственных услуг.

     Мне  известно,  что  направление мной ответного короткого текстового

сообщения    (SMS),    содержащего    оценку   качества  полученных  мной

государственных услуг, является бесплатным.

     Настоящее    согласие   действует  в  течение  одного  года  с  даты

заполнения данного заявления.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  заявления,  которое  может  быть  направлено  мною  в  адрес

Оператора  по  почте  заказным  письмом  с  уведомлением  о вручении либо

вручено лично под расписку уполномоченному представителю Оператора.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

согласия  на обработку персональных данных Оператор обязан уничтожить мои

персональные  данные  в  срок,  не  превышающий  трех рабочих дней со дня

поступления    указанного    отзыва,    если    иное    не  предусмотрено

законодательством  Российской  Федерации, договором или соглашением между

Оператором и мною (субъектом персональных данных).

     Я    ознакомлен    с    правами    субъекта    персональных  данных,

предусмотренными главой 3 Федерального закона "О персональных данных".

     Все  вышеизложенное  мной  прочитано,  мне  понятно и подтверждается

собственноручной подписью (подписью законного представителя).

     "___" __________ 20 г. ______________________ ______________________

             (дата)               (подпись)        (расшифровка подписи)