Приложение N 2. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ялуторовска Тюменской области от 6 июля 2016 г. N 431 в Нумерационный заголовок настоящего приложения внесены изменения

См. текст Нумерационного заголовка в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление
в брак несовершеннолетнему лицу"
(с изменениями от 27 октября 2015 г.,
6 июля 2016 г.)

                                         Главе Администрации

                                         города Ялуторовска

                                         ________________________________

                                         Заявитель:

                                         ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

                                         ________________________________

                                         дата рождения, данные документа,

                                            удостоверяющего личность

                                               (при его отсутствии

                                            свидетельства о рождении),

                                         ________________________________

                                                место жительства,

                                         ________________________________

                                               (телефон указывается

                                               по желанию заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу,

                не достигшему возраста шестнадцати лет

     Прошу  разрешить  мне  вступить  в брак  с  гражданином (гражданкой)

________________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим (-ей) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):

     - беременностью: ___________________________________________________

                       (указать медицинскую организацию, в которой

________________________________________________________________________;

   установлена беременность либо в которой заявитель состоит на учете)

     - рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: _______________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                             когда и кем выдано)

     - непосредственной угрозой жизни одной из сторон: __________________

_________________________________________________________________________

   (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

_________________________________________________________________________

    непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя,

           отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)

     Мы (я), законные (ый) представители (ь) несовершеннолетнего лица*

________________________________________________________________________:

               (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

________________________________________________________________________;

     данные документа, удостоверяющего личность, место жительства,

                      (телефон указывается по желанию)

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

________________________________________________________________________;

     данные документа, удостоверяющего личность, место жительства,

                     (телефон указывается по желанию)

     Образовательная,  медицинская  организация, организация, оказывающая

социальные услуги, являющаяся законным представителем несовершеннолетнего

лица: ___________________________________________________________________

              (наименование, местонахождение, телефон организации)

________________________________________________________________________,

даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу _____________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

в  связи  с  наличием  особого  обстоятельства,  указанного  в  настоящем

заявлении, а также  выражаем  согласие на  обработку  персональных  данных

несовершеннолетнего лица ________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

__________________________________________________, в том числе сведений,

составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения

на вступление в брак.

"____" _______________ 20___ г. _________________

                                    (подпись)

"____" _______________ 20___ г. _________________

                                    (подпись)

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________.

Заявитель:

"____" _______________ 20___ г. _________________

                                     (подпись)

--------------------------------

     * письменное  согласие законных  представителей  несовершеннолетнего

может быть представлено в виде отдельного документа