Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
администрации
г. Тюмени
от 3 марта 2014 г. N 37-пк

Приложение 8
к Регламенту

                                    АКТ

                      обследования жилого помещения

     г. Тюмень                                       "___" ___________ г.

     МКУ      "Служба    технического    контроля    за    строительством

(реконструкцией),  ремонтом  объектов жилищно-коммунального хозяйства", в

лице   _____________________________(Ф.И.О.),  при  участии  департамента

городского    хозяйства    Администрации    города    Тюмени,    в   лице

____________________(Ф.И.О.),    при   участии  ветерана  и/или  инвалида

Великой   Отечественной  войны  _________________________________(Ф.И.О.)

проведено   обследование  жилого  помещения,  расположенного  по  адресу:

г. Тюмень, ул. ____________, д. ____, кв. _______,

     Год рождения _________ г.р. _________________

     Категория льготы ___________________________________________________

     Жилищные условия ___________________________________________________

                                    (количество комнат)

     Совместно проживающие:

N п/п	Ф.И.О.	Степень родства (супруг(-а))	Фактическое проживание (+) - проживает, (-) - не проживает
1.
2.

Результаты обследования: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы и предложения проверяющего:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________