Приложение 2. Заявление о предоставлении копии поквартирной карточки

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ишима Тюменской области от 4 июля 2016 г. N 700 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 4 июля 2016 г.)

                                         Главе администрации города Ишима

                               __________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                               от _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество - для граждан

                                    и индивидуальных предпринимателей;

                                     полное наименование, фамилия, имя,

                                     отчество, должность представителя

                                          - для юридических лиц)

                               __________________________________________

                                   (паспортные данные - для граждан;

                                    ИНН, ОГРН - для юридических лиц;

                               ИНН, основной регистрационный номер записи

                                     о государственной регистрации -

                                   для индивидуальных предпринимателей)

                               __________________________________________

                                    (адрес проживания и регистрации -

                                      для граждан и индивидуальных

                                     предпринимателей; юридический,

                                  почтовый адрес - для юридических лиц)

                               __________________________________________

                                    (контактный телефон, факс, адрес

                                     электронной почты (при наличии))

                                ЗАЯВЛЕНИЕ *

              о предоставлении копии поквартирной карточки

     Прошу предоставить копию поквартирной  карточки  на жилое помещение,

расположенное по адресу **: _____________________________________________

     Документ необходим для предъявления в ______________________________

_________________________________________________________________________

    (указать орган, организацию и т.п., в которую требуется документ;

             данная графа заполняется заявителем по желанию).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  я  даю свое согласие на обработку Администрацией в

установленном  законом  порядке  третьим  лицам  всех  моих  персональных

данных  (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес

проживания, место работы, контактный телефон, др. информация) для решения

вопросов    регистрационного    учета    по   месту  жительства(по  месту

пребывания),    вопросов,   возникающих  при  предоставлении  жилищных  и

коммунальных услуг, мер социальной поддержки.

     К заявлению прилагаются (указать нужное): __________________________

     (1. документ,  удостоверяющий полномочия представителя  заявителя, в

случае подачи заявления представителем заявителя;

     2.  правоустанавливающие  документы  на  жилое  помещение  (ордер на

жилое  помещение,  договор  найма  или  договор  социального найма жилого

помещения,  решение  суда о признании права пользования жилым помещением)

-  в  случае,  если  заявителем  является лицо, указанное в подпункте "в"

пункта 1.2 Регламента;

     3.     документ,    подтверждающий    выбор    способа    управления

многоквартирным  домом  (протокол общего собрания собственников помещений

в  многоквартирном  доме,  договор управления многоквартирным домом), - в

случае,  если  заявителем является лицо, указанное в подпункте "г" пункта

1.2 Регламента).

     Дата ___________ _________________               /подпись заявителя/

     Личность   заявителя  установлена,   подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю.

     Подпись уполномоченного лица             _____________________ /ФИО/

     Дата ______________ вх. N_______

_________________________________________________________________________

     ОТМЕТКА    О    ПОЛУЧЕНИИ  ЗАЯВИТЕЛЕМ  КОПИИ  ПОКВАРТИРНОЙ  КАРТОЧКИ

(заполняется в случае, предусмотренном пунктом 3.7.2 Регламента):

     Дата ___________ _________________               /подпись заявителя/

___________________________________________________________________________

     ОТМЕТКА    О   ВЫБРАННОМ  ЗАЯВИТЕЛЕМ  СПОСОБЕ  ПОЛУЧЕНИЯ  РЕЗУЛЬТАТА

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ    МУНИЦИПАЛЬНОЙ    УСЛУГИ  ___________________  (почтовым

отправлением, при личном обращении)

     Дата ___________ _________________               /подпись заявителя/

___________________________________________________________________________

     *  Если  заявителем является юридическое лицо, заявление должно быть

оформлено  на  бланке  организации  и  подписано  лицом,  действующим   в

соответствии    с   законом,  иными  правовыми  актами  и  учредительными

документами  без  доверенности, а также представителем в силу полномочий,

основанных    на    доверенности    или    договоре.   В  предусмотренных

законодательством  случаях  от  имени  юридического  лица заявление может

быть подписано его участником.

     ** Одно заявление заполняется в отношении одного жилого помещения.