Приложение 2. Форма заявления физического лица и индивидуального предпринимателя

Приложение 2
к Регламенту

                   Форма заявления физического лица и

                     индивидуального предпринимателя

                                  Главе администрации Ишимского

                                  муниципального района Тюменской области

                                  С.Б. Вотякову

                                  от гр. ________________________________

                                  _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество полностью)

                                  паспорт серия__________ N______________

                                  выдан "___" _________________200___г

                                  _______________________________________

                                               (кем выдан)

                                  зарегистрирован(а) по адресу:__________

                                  _______________________________________

                                  место фактического проживания: ________

                                  _______________________________________

                                  ИНН

                                  ______________________________________,

                                  Способ уведомления о принятых решениях:

                                  _______________________________________

                                   (по телефону, посредством направления

                                    электронного сообщения) сообщения,

                                     почтовым отправлением, через МФЦ)

                                  Почтовый адрес: _______________________

                                  Контактный телефон: 0-00-00____________

                               Заявление

                  о предоставлении земельного участка

     Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _________

_____________________ площадью ___________ кв. м на праве _______________

                                               (вид испрашиваемого права)

под ____________________________________________________________________,

     (разрешенное использование объекта недвижимости, расположенного на

                          земельном участке)

по адресу: _____________________________________________________________,

кадастровый номер земельного участка (при наличии) _____________________,

и заключить __________________________ (указывается по желанию заявителя)

                    (договор)

     Дополнительно сообщаю следующее:

     На земельном участке расположены:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщение   заявителя,   содержащее  перечень всех зданий, строений,

сооружений,   расположенных   на  земельном участке, в отношении которого

подано   заявление   о  приобретении прав,  с указанием (при их наличии у

заявителя) их кадастровых (инвентарных) номеров и адресных ориентиров.

     Прилагаю документы: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _______________ 20__      ________________________________________

                                 (подпись заявителя или доверенного лица)

     Даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных,  проверку

представленных сведений и получение необходимых документов.

_______________________/______________________

       (подпись)        (расшифровка подписи)