Приложение 3. Форма заявления юридического лица (на бланке юридического лица)

Приложение 3
к Регламенту

                   Форма заявления юридического лица

                    (на бланке юридического лица)

                                  Главе администрации Ишимского

                                  муниципального района Тюменской области

                                  С.Б. Вотякову

                               Заявление

                   о предоставлении земельного участка

     Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _________

_________________________ площадью __________ на праве __________________

                                               (вид испрашиваемого права)

под _____________________________________________________________________

      (разрешенное использование объекта недвижимости, расположенного

                         на земельном участке)

по адресу: ______________________________________________________________

и заключить __________________________ (указывается по желанию заявителя)

                    (договор)

     Дополнительно сообщаю следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщение  заявителя,  содержащее  перечень  всех  зданий, строений,

сооружений,  расположенных  на  земельном  участке,  в отношении которого

подано  заявление  о  приобретении  прав,  с  указанием (при их наличии у

заявителя) их кадастровых (инвентарных) номеров и адресных ориентиров

     Прилагаю документы: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты юридического лица:

     Полное наименование юридического лица ______________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес:

     Индекс __________ Область ________________________ Город ___________

Район ______________________________ Поселок (село, деревня) ____________

Улица ____________________________ дом ______ корпус _____ квартира _____

     Телефоны: рабочий ____________________ факс ________________________

     Организационно-правовая форма (ОКОПФ) ______________________________

     Почтовый адрес

     Индекс __________ Область _______________________ Город ____________

     Район __________________ Поселок (село, деревня) ___________________

     Улица ______________________ дом ___________ корпус ________________

     Телефоны: __________________________ факс___________________________

     Сведения о регистрации в ФНС России:

     ИНН/ОГРН землепользователя (арендатора) ____________________________

     Зарегистрирован в ФНС России _______________________________________

     Состоит на учете в ФНС России ______________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

               (должность, фамилия, имя, отчество - полностью, подпись)

телефон __________________ факс _______________

Представитель по доверенности ___________________________________________

                                  (должность, с указанием наименования

_________________________________________________________________________

         юридического лица, фамилия, имя, отчество - полностью)

Дата заполнения "____" "________________" 20___ г.

     Даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных,  проверку

представленных сведений и получение необходимых документов.

______________________/______________________

      (подпись)        (расшифровка подписи)