Приложение 3. Заявление о переводе помещения

Приложение 3
к административному регламенту

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                          О ПЕРЕВОДЕ ПОМЕЩЕНИЯ

                                          В _____________________________

                                            (наименование органа местного

                                                           самоуправления

                                          _______________________________

                                             (муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

                 (указывается собственник жилого помещения,

_________________________________________________________________________

  либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности

_________________________________________________________________________

 двух и более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц

_________________________________________________________________________

    не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

__________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить перевод помещения общей площадью _________________ кв. м,

находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

      наименование поселения, улицы, площади, проспекта, бульвара,

                            проезда и т.п.)

_________________________________________________________________________

дом ________, корпус (владение, строение) __________, квартира __________

из жилого (нежилого) в нежилое  (жилое)  (ненужное  зачеркнуть)  в  целях

использования помещения в качестве

_________________________________________________________________________

                     (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной   документации)   переустройства

и (или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ

_________________________________________________________________________

   (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

_________________________________________________________________________

                         реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

Срок  производства  ремонтно-строительных  работ  и  (или)   иных   работ

с "_____" ________________ 20___ г. по "_____" _______________ 20___ г.

Режим производства  ремонтно-строительных  и  (или)  иных  работ  с  9-00

по 18-00 часов в рабочие дни.

     Обязуюсь:  осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с

проектом  (проектной  документацией); обеспечить свободный доступ к месту

проведения  ремонтно-строительных  работ  должностных лиц органа местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для  проверки  хода  работ;  осуществить работы в установленные сроки и с

соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)

_________________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                        на переводимое помещение

________________________________________________________ на _____ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     2)  план  переводимого  помещения с его техническим описанием на ___

листах;

     3)  технический  паспорт  переводимого  помещения  (в  случае,  если

переводимое помещение является жилым) на _____ листах;

     4)  поэтажный  план дома, в котором находится переводимое помещение,

на _____ листах;

     5)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на __________ листах;

     6) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление<*>:

"___" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

     (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

     (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

     (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

     (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" ______________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "____" __________ 20___ г. N _____

Расписку получил                       "_____" _________ 20___ г.

                      ___________________________

                          (подпись заявителя)

_______________________________________________

               (должность,

_______________________________________________       ___________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление,           (подпись)