Приложение N 1. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

Приложение N 1

                                   Администрация Бердюжского МР

                                  (наименование органа местного

                                  самоуправления, в который

                                  подается заявление)

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество лица,

                                            подающего заявление)

                                  Паспорт: ______________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество лица,

                                            подающего заявление)

                                  Паспорт: ______________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  Способ уведомления о принятых решениях:

                                  _______________________________________

                                   (по телефону, посредством направления

                                     электронного сообщения, почтовым

                                        отправлением с уведомлением

                                               о вручении)

                                  Почтовый адрес: _______________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Контактный телефон:____________________

                                  _______________________________________

                                  Адрес электронной почты:_______________

                                  _______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              О БЕСПЛАТНОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

     Прошу принять нашу семью в составе:

     - родители (одинокая мать/отец):

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     - дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     4. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     5. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     на    учет  в  целях  бесплатного  предоставления  в  общую  долевую

собственность земельного участка для ____________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать цель: индивидуального жилищного строительства - ИЖС;

                         дачного строительства)

     Место  жительства  многодетной  семьи  за 5 лет, предшествующих дате

подачи заявления: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На дату подачи настоящего заявления:

     1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2)  родители  (одинокая  мать/отец) проживают в Тюменской области не

менее 5 лет;

     3)   многодетной  семье  дачные  земельные  участки  либо  земельные

участки    для   индивидуального  жилищного  строительства  бесплатно  не

предоставлялись.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________ на ____ л. в _____ экз.;

     2) ________________________________________ на ____ л. в _____ экз.;

     3) ________________________________________ на ____ л. в _____ экз.;

     4) ________________________________________ на ____ л. в _____ экз.;

     5) ________________________________________ на ____ л. в _____ экз.;

     6) ________________________________________ на ____ л. в _____ экз.;

     7) ________________________________________ на ____ л. в _____ экз.;

     8) ________________________________________ на ____ л. в _____ экз.;

     9) ________________________________________ на ____ л. в _____ экз.;

     10) _______________________________________ на ____ л. в _____ экз.

_________________/_________________________________________

    (подпись)               (расшифровка подписи)

____ ____________ _________г.

_________________/_________________________________________

    (подпись)               (расшифровка подписи)

____ ____________ _________г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем(ю).

     Предупреждены  о  последствиях  (ответственности)  за предоставление

ложной информации и недостоверных документов.

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области от 05.10.2011 г. N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  Постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011 г.    N 340-П    "Об    утверждении   положения  о  бесплатном

предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных    наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

_________________/_________________________________________

    (подпись)               (расшифровка подписи)

____ ____________ _________г.

_________________/_________________________________________

    (подпись)               (расшифровка подписи)

____ ____________ _________г.

     Регистрация заявления:

     Принял: __________________________ комитета по управлению имуществом

                   (должность)

администрации Бердюжского муниципального района _________________________

                                           (Ф.И.О., подпись, вх. N, дата)