Приложение N 1. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги:
"бесплатное предоставление земельных
участков гражданам, имеющим
трех и более детей"

                               Главе администрации

                               Армизонского муниципального района

                               Е.М. Золотухину

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               Паспорт _______ N ________________________

                               выдан ____________________________________

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               Паспорт _______ N ________________________

                               выдан ____________________________________

                               __________________________________________

                               Способ уведомления о принятых решениях:

                               __________________________________________

                               (по телефону, электронной почтой, почтовым

                               отправлением с уведомлением о вручении)

                               Почтовый адрес ___________________________

                               __________________________________________

                               Контактный телефон _______________________

                               Адрес электронной почты _________@________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о бесплатном предоставлении земельного участка

     Прошу принять нашу семью в составе: - родители (одинокая мать/отец):

     1. _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

     2. _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

     - дети (в том числе и усыновленные, пасынки и падчерицы)

     1. _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     2. _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     3. _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     4. _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на  учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую собственность

земельного участка для __________________________________________________

                           (указать цель: индивидуального жилищного

                             строительства, дачного строительства)

     Место жительства многодетной семьи за 5 лет, предшествующих дате

подачи заявления: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На  дату  подачи  настоящего  заявления:  все  члены  семьи являются

гражданами  Российской Федерации; родители (одинокая мать/отец) проживают

в  Тюменской  области  не менее 5 лет; многодетной семье дачные земельные

участки    либо    земельные    участки   для  индивидуального  жилищного

строительства бесплатно не предоставлялись;

     К заявлению прилагаются:

     1. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     2. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     3. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     4. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     5. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     6. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     7. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     8. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

___________________/_____________________

    (подпись)       (расшифровка подписи)

_______________ 20___ г.

___________________/_____________________

    (подпись)       (расшифровка подписи)

_______________ 20___ г.

     Правильность  сообщенных  сведений  подтверждаем(ю). Предупреждены о

последствиях  (ответственности)  за  предоставление  ложной  информации и

недостоверных документов.

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011  N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных   наших  детей,  проверку  предоставленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

___________________/_____________________

    (подпись)       (расшифровка подписи)

_______________ 20___ г.

___________________/_____________________

    (подпись)       (расшифровка подписи)

_______________ 20___ г.

      Регистрация заявления:

      Принял: ___________________________________________________________

                                       (должность)

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О, подпись, вх. N, дата)