Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 17 марта 2014 г. N 49-пк

Приложение 2
к Регламенту

                    Форма заявления физического лица

                                  Главе Администрации города Тюмени

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

                                  паспорт серия__________ N _____________

                                  выдан "___" ____________________20____г

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                (кем выдан)

                                  СНИЛС _________________________________

                                       (указывается по желанию заявителя)

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:_____

                                  _______________________________________

                                            (место регистрации)

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  _______________________________________

                                       (место фактического проживания)

                                  номер телефона, адрес электронной почты

                                  _______________________________________

                                     (указывается по желанию заявителя)

                               Заявление

     Прошу    обеспечить    выбор  земельного  участка  и  предварительно

согласовать место размещения объекта ____________________________________

                                             (назначение объекта)

     на земельном участке, расположенном ________________________________

_________________________________________________________________________

                (предполагаемое место размещения объекта)

ориентировочной площадью _______________________________________________,

формируемом за счет земельного участка с кадастровым номером ____________

_________________________________________________________________________

          (указывается в случае, если заявителю он известен)

     Обоснование примерного размера земельного участка: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Испрашиваемое право на земельный участок: __________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (могут прилагаться технико-экономическое обоснование проекта

                  строительства или необходимые расчеты)

     С  получением уведомления о результатах предоставления муниципальной

услуги посредством:

     СМС - сообщений на мобильный телефон согласен ______________________

                                                     (подпись заявителя

                                                     (в случае согласия))

направления уведомления на электронный адрес согласен ___________________

                                                       подпись заявителя

                                                      (в случае согласия)

"____"_______________20____    __________________________________________

                               (подпись заявителя или его представителя)

     Обратная сторона заявления

                 Схема местоположения земельного участка*

* - указывается по желанию заявителя