Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 17 марта 2014 г. N 49-пк

Приложение 4
к Регламенту

                   Форма заявления физического лица

                                 Главе Администрации города Тюмени

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

                                  паспорт серия__________ N _____________

                                  выдан "___" ____________________20____г

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                (кем выдан)

                                  СНИЛС _________________________________

                                       (указывается по желанию заявителя)

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:_____

                                  _______________________________________

                                            (место регистрации)

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  _______________________________________

                                       (место фактического проживания)

                                  номер телефона, адрес электронной почты

                                  _______________________________________

                                     (указывается по желанию заявителя)

                               Заявление

               о предоставлении земельного участка для

               индивидуального жилищного строительства

     Прошу предоставить в аренду сроком на ____________________ земельный

участок площадью ___________кв. м, расположенный ________________________

_________________________________________________________________________

   (адресные или иные ориентиры земельного участка, кадастровый номер,

                        если заявителю он известен)

для индивидуального жилищного строительства.

     С  получением уведомления о результатах предоставления муниципальной

услуги посредством:

     СМС - сообщений на мобильный телефон согласен ______________________

                                                      (подпись заявителя

                                                      (в случае согласия)

направления уведомления на электронный адрес ____________________________

                                                  (подпись заявителя

                                                  (в случае согласия)

     "____"_______________20____       __________________________________

       (дата подачи заявления)                 (подпись заявителя,

                                               расшифровка подписи)

     Заполняется при подписании заявления представителем заявителя:

     Представитель по доверенности ______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                         представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

                 (номер и дата выдачи доверенности)

     "____"_______________20__         __________________________________

       (дата подачи заявления)           (подпись, расшифровка подписи)

                      Обратная сторона заявления

                Схема местоположения земельного участка*

     * - указывается по желанию заявителя