Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 17 марта 2014 г. N 49-пк

Приложение 5
к Регламенту

                   Форма заявления физического лица

                                 Главе Администрации города Тюмени

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

                                  паспорт серия__________ N _____________

                                  выдан "___" ____________________20____г

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                (кем выдан)

                                  СНИЛС _________________________________

                                       (указывается по желанию заявителя)

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:_____

                                  _______________________________________

                                            (место регистрации)

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  _______________________________________

                                       (место фактического проживания)

                                  номер телефона, адрес электронной почты

                                  _______________________________________

                                     (указывается по желанию заявителя)

                               Заявление

           о предоставлении земельного участка для целей,

                    не связанных со строительством

     Прошу предоставить земельный участок в _____________________________

_________________________________________________________________________

                 (указывается вид права: аренда(срок аренды),

                    собственность (за плату или бесплатно))

площадью __________  , расположенный:___________________________________

_________________________________________________________________________

  (адресные или иные ориентиры земельного участка, кадастровый номер,

                    если заявителю он известен)

для ____________________________________________________________________.

        (указывается цель: для осуществления крестьянским (фермерским)

         хозяйством его деятельности, расширения такой деятельности,

            либо личного подсобного хозяйства, либо садоводства,

              либо огородничества, либо дачного строительства)

     Обоснование   размера   земельного   участка   (заполняется в случае

предоставления   земельного   участка   для   осуществления  крестьянским

(фермерским) хозяйством его деятельности, расширения такой деятельности)

_________________________________________________________________________

               (число членов фермерского хозяйства,

              виды деятельности фермерского хозяйства)

     С  получением уведомления о результатах предоставления муниципальной

услуги посредством:

     СМС - сообщений на мобильный телефон согласен ______________________

                                                      (подпись заявителя

                                                      (в случае согласия)

направления уведомления на электронный адрес ____________________________

                                                  (подпись заявителя

                                                  (в случае согласия)

     "____"_______________20____       __________________________________

       (дата подачи заявления)                 (подпись заявителя,

                                               расшифровка подписи)

     Заполняется при подписании заявления представителем заявителя:

     Представитель заявителя: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается Ф.И.О. представителя заявителя,

                  номер и дата доверенности, кем выдана)

"_____" _________ 20 г.       ___________________________________________

                                     подпись, расшифровка подписи

                      Обратная сторона заявления

                Схема расположения земельного участка*

     * - указывается по желанию заявителя