Приложение 10

Приложение 10
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 17 марта 2014 г. N 49-пк

Приложение 17
к Регламенту

               Форма заявления индивидуального предпринимателя,

                            физического лица

                                 Главе Администрации города Тюмени

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество полностью,

                                            дата и место рождения)

                                  паспорт серия__________ N _____________

                                  выдан "___" ____________________20____г

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                (кем выдан)

                                  СНИЛС _________________________________

                                       (указывается по желанию заявителя)

                                  ИНН ___________________________________

                                  ОГРН __________________________________

                                          (указывается индивидуальным

                                              предпринимателем)

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:_____

                                  _______________________________________

                                            (место регистрации)

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  _______________________________________

                                       (место фактического проживания)

                                  номер телефона, адрес электронной почты

                                  _______________________________________

                                     (указывается по желанию заявителя)

                               Заявление

     Прошу предоставить земельный участок площадью __________________  в

аренду сроком __________________________________ под временный объект, для

размещения временного объекта (нужное подчеркнуть) _______________________

__________________________________________________________________________

                   (функциональное назначение объекта)

расположенного (ый) ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

   (указывается адрес объекта либо в случае размещения временного объекта

                адресные или иные ориентиры земельного участка,

__________________________________________________________________________

              кадастровый номер, если заявителю он известен)

и заключить ___________________________________________________________*.

                (договор о благоустройстве прилегающей территории)

     С  получением уведомления о результатах предоставления муниципальной

услуги посредством:

     СМС - сообщений на мобильный телефон согласен ______________________

                                                      (подпись заявителя

                                                      (в случае согласия)

направления уведомления на электронный адрес ____________________________

                                                  (подпись заявителя

                                                  (в случае согласия)

     "____" ___________ 20___ г. ______________ _________________________

       (дата подачи заявления)       (подпись)    (расшифровка подписи)

     Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

     Представитель заявителя: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается Ф.И.О. представителя заявителя, номер и дата доверенности,

                               кем выдана)

"____" ___________ 20___ г.   _________________   _______________________

                                   подпись          расшифровка подписи

                    Обратная сторона заявления

              Схема местоположения земельного участка*

     * - указывается по желанию заявителя