Приложение 2. Заявление о предоставлении земельного участка для целей, не связанных со строительством (форма физического лица)

Приложение 2
к Регламенту

                    форма заявления физического лица

                                  Главе Администрации ___________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество полностью,

                                            дата и место рождения)

                                  паспорт серия ______ N ________________

                                  выдан "____" ______________ ________ г.

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                               (кем выдан)

                                  зарегистрированного (ой) по адресу: ___

                                  _______________________________________

                                            (место регистрации)

                                  проживающий(ая) по адресу: ____________

                                  _______________________________________

                                      (место фактического проживания)

                                  номер телефона, адрес электронной почты

                                  _______________________________________

                                     (указывается по желанию заявителя)

                               Заявление

           о предоставлении земельного участка для целей,

                      не связанных со строительством

     Прошу предоставить мне земельный участок в _________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается вид права: аренда (срок аренды),собственность

                        (за плату или бесплатно)

площадью _________  , расположенный: ___________________________________

_________________________________________________________________________

              (адресные или иные ориентиры земельного участка,

                        кадастровый номер при наличии)

для ____________________________________________________________________.

    (указывается цель: для ведения крестьянского (фермерского) хозяйства

                   (создание, осуществление деятельности

                    фермерского хозяйства, его расширение)

     Обоснование   размера   предоставляемого  земельного участка  (число

членов фермерского хозяйства, виды деятельности фермерского хозяйства) __

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае предоставления земельного участка для ведения

            крестьянского (фермерского) хозяйства)

"___" _______________ 20___ г.    ______________  _______________________

   (дата подачи заявления)          (подпись)       (расшифровка подписи)

     Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

     Представитель заявителя: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указывается Ф.И.О. представителя заявителя,

                   номер и дата доверенности, кем выдана)

"___" ______________ 20 г. __

                            _____________________________________________

                                      подпись, расшифровка подписи

                    Обратная сторона заявления

               Схема местоположения земельного участка