Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2
к административному регламенту
муниципальной услуги

                                          в _____________________________

                                                (наименование органа

                                               местного самоуправления

                                          _______________________________

                                            муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

     от _________________________________________________________________

        (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

              либо иных лиц не уполномочен в установленном

_________________________________________________________________________

                    порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

 (Для физического лица: реквизиты документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

                   место жительства, номер телефона;

_________________________________________________________________________

   для представителя физического лица: имя, отчество представителя,

_________________________________________________________________________

       реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

_________________________________________________________________________

Для юридических: наименование, организационно-правовая форма, адрес места

_________________________________________________________________________

Номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять

_________________________________________________________________________

     интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,

_________________________________________________________________________

        удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Собственник(и) жилого помещения ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

       (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку

                             - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

_________________________________________________________________________

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) __________________________________ перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ________20__ г.

по "__" _________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов

в ___________________ дни.

     Обязуюсь:

     Осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     Обеспечить    свободный    доступ    к   месту  проведения  ремонтно

строительных    работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления

муниципального  образования  либо  уполномоченного им органа для проверки

хода работ;

     Осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения  по  договору  социального  найма  от "__" _______________ г. N

_______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

  переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

_________________________________________________________________________

               подлинники и нотариально заверенная копия)

на _____ листах;

     2) _________________________________________________________________

   проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

_________________________________________________________________________

                             жилого помещения

на _____ листах;

     3) _________________________________________________________________

   технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

_________________________________________________________________________

                                 помещения

на _____ листах;

     4) _________________________________________________________________

заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о

_________________________________________________________________________

  допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого

_________________________________________________________________________

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,

_________________________________________________________________________

   в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории

_________________________________________________________________________

                              или культуры)

на _____ листах;

     5) _________________________________________________________________

  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

_________________________________________________________________________

   нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,

на _____ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                              (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ г.          _________________ ______________________

       (дата)                   (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ г.          ________________ _______________________

       (дата)                   (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ г.          ________________ _______________________

       (дата)                   (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ г.          ________________ _______________________

       (дата)                   (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

_________________________________________________ ___________________

(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)       (подпись)