Приложение N 11

Приложение N 11
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 16 апреля 2014 г. N 159-п

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
средств областного и
федерального бюджетов
на возмещение части
затрат сельскохозяйственных
товаропроизводителей на уплату
страховых премий по договорам
сельскохозяйственного страхования

                                                   Директору Департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                    ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

     Прошу   предоставить  государственную  поддержку  в  соответствии  с

Положением  о  порядке  предоставления  средств областного и федерального

бюджетов      на    возмещение    части    затрат    сельскохозяйственных

товаропроизводителей    на    уплату    страховых   премий  по  договорам

сельскохозяйственного      страхования,    утвержденным    постановлением

Правительства  Тюменской  области  от  ____________  N  ________,  в виде

субсидии по направлению _________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН _____________________ ОКТМО ____________________________________

     Реквизиты страховой организации: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявленная сумма субсидии: ____________ (_____________________) руб.

                                                 (сумма прописью)

     Перечень подтверждающих документов:

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     - достоверность сведений, указанных в представленных документах;

     - ___________________________ не находится в процессе ликвидации, а

         (наименование заявителя)

также в отношении  него в арбитражном  суде  отсутствует производство  по

делу о несостоятельности (банкротстве);

      -_________________________является членом ревизионного союза ______

       (наименование заявителя)

_______________________________________________________________________*.

                          (наименование союза)

     2.        Обязуюсь      предоставить    возможность    осуществления

контрольно-счетным  органом Тюменской области проверки соблюдения условий

получения субсидии.

     3.  Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом  АПК  и органами

государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения Получателем

субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидий.

     Руководитель: ______________ _______________________________________

     М.П.             (подпись)                  (Ф.И.О.)

     Дата _________________________

                                     Регистрационный номер и дата заявки:

                          N _________________ от ________________________

                        (заполняется Департаментом АПК Тюменской области)

_________________________________________________________________________

     * Заполняют сельскохозяйственные производственные  и потребительские

кооперативы.