Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 16 апреля 2014 г. N 159-п

Приложение N 2
к Положению
о порядке предоставления
средств областного бюджета
на государственную поддержку
сельскохозяйственного производства

                                                   Директору Департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                      ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

     Прошу   предоставить  государственную  поддержку  в  соответствии  с

Положением   о  порядке  предоставления  средств  областного  бюджета  на

государственную       Поддержку    сельскохозяйственного    производства,

утвержденным    постановлением    Правительства    Тюменской  области  от

_____________    N    ________,    в    виде   субсидии  по   направлению

________________________________________________________________________.

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты заявителя:

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     Р/с ________________________________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     К/с ________________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Заявленная сумма субсидии: __________ (___________________) рублей*.

                                             (сумма прописью)

     Перечень подтверждающих документов:

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     - достоверность сведений, указанных в предоставленных документах;

     - ____________________________ не находится в процессе ликвидации, а

         (наименование заявителя)

также в  отношении него в  арбитражном суде  отсутствует производство  по

делу о несостоятельности (банкротстве);

     -  отсутствие  просроченной  задолженности  по ранее предоставленным

бюджетным    средствам    на    возвратной  основе  и  в  государственные

внебюджетные фонды;

     -______________________________является членом ревизионного союза __

         (наименование заявителя)

______________________________________________________________________**.

                          (наименование союза)

     2.        Обязуюсь      предоставить    возможность    осуществления

контрольно-счетным  органом Тюменской области проверки соблюдения условий

получения субсидий.

     3.  Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом  АПК  и органами

государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения Получателем

субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидий.

     Руководитель:   _______________ ____________________________________

     М.П.               (подпись)                 (Ф.И.О.)

     Дата: _________________________________

                                     Регистрационный номер и дата заявки:

                        N ________________ от ___________________________

                        (заполняется Департаментом АПК Тюменской области)

_________________________________________________________________________

     * Получателями  средств  областного  бюджета по  пункту  4.1.1 сумма

не указывается.

     ** Заполняют сельскохозяйственные производственные и потребительские

кооперативы.