Приложение N 12

Приложение N 12
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 16 апреля 2014 г. N 159-п

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
субсидий из средств федерального
и областного бюджетов на
оказание несвязанной
поддержки сельскохозяйственным
товаропроизводителям
в области растениеводства

                                                   Директору Департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                       ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

     Прошу   предоставить  государственную  поддержку  в  соответствии  с

Положением  о  порядке  предоставления субсидий из средств федерального и

областного        бюджетов     на    оказание    несвязанной    поддержки

сельскохозяйственным   товаропроизводителям  в  области  растениеводства,

утвержденным    постановлением    Правительства    Тюменской  области  от

________________ N ______.

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

     Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: _________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ОКТМО ______________________________________________________________

     Реквизиты заявителя:

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     Р/с ________________________________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     К/с ________________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Заявленная сумма субсидии __________________________________ рублей.

     Перечень подтверждающих документов:

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     - достоверность сведений, указанных в представленных документах;

     - __________________________________________ не находится в процессе

                (наименование заявителя)

ликвидации,  а также в  отношении  него  в арбитражном  суде  отсутствует

производство по делу о несостоятельности (банкротстве);

     -  высев  семян  зерновых  и  (или)  зернобобовых культур произведен

семенами  зерновых  и  (или)  зернобобовых  культур,  сортовые и посевные

качества которых соответствуют требованиям государственных стандартов;

     -______________________________является  членом  ревизионного  союза

         (наименование заявителя)

_______________________________________________________________________*.

                          (наименование союза)

     2.        Обязуюсь      предоставить    возможность    осуществления

контрольно-счетным  органом Тюменской области проверки соблюдения условий

получения субсидии.

     3.  Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом  АПК  и органами

государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения получателем

условий, целей и порядка предоставления субсидий.

     Руководитель:     ________________ _________________________________

     М.П.                 (подпись)                 (Ф.И.О.)

     Дата __________________________________

                                     Регистрационный номер и дата заявки:

                            N ____________ от ___________________________

                                  (заполняется Департаментом АПК)

_________________________________________________________________________

     * Заполняют сельскохозяйственные  производственные и потребительские

кооперативы.