Приложение N 13

Приложение N 13
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 16 апреля 2014 г. N 159-п

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
средств федерального
бюджета на возмещение
части затрат сельскохозяйственных
товаропроизводителей на 1 литр
(килограмм) реализованного и (или)
отгруженного на собственную
переработку товарного молока

                                                   Директору Департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                       ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

     Прошу   предоставить  государственную  поддержку  в  соответствии  с

Положением  о  порядке  предоставления государственной поддержки основных

направлений  сельскохозяйственного  производства,  источником финансового

обеспечения    которой    являются   субсидии  из  федерального  бюджета,

утвержденным    постановлением    Правительства    Тюменской  области  от

________________    N    _____,    в    виде    субсидии  по  направлению

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

     Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: _________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ОКТМО ______________________________________________________________

     Реквизиты заявителя:

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     Р/с ________________________________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     К/с ________________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Заявленная сумма субсидии: ___________ (______________________) руб.

                                                (сумма прописью)

     Перечень подтверждающих документов:

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     - достоверность сведений, указанных в представленных документах;

     - ______________________________ не находится в процессе ликвидации,

          (наименование заявителя)

а также в отношении него в арбитражном  суде отсутствует производство  по

делу о несостоятельности (банкротстве);

     -____________________________является членом ревизионного союза ____

        (наименование заявителя)

_______________________________________________________________________*.

                         (наименование союза)

     2.        Обязуюсь      предоставить    возможность    осуществления

контрольно-счетным  органом Тюменской области проверки соблюдения условий

получения субсидии.

     3.  Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом  АПК  и органами

государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения получателем

субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидий.

     Руководитель: _______________ ______________________________________

     М.П.             (подпись)                  (Ф.И.О.)

     Дата ________________________________

                                     Регистрационный номер и дата заявки:

                         N _________________ от _________________________

                        (заполняется Департаментом АПК Тюменской области)

_________________________________________________________________________

     * Заполняют сельскохозяйственные производственные  и потребительские

кооперативы.