Приложение N 1. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

Приложение N 1

                               В комиссию по вопросам, связанным

                               с бесплатным предоставлением гражданам,

                               имеющим трех и более детей, земельных

                               участков на территории Тобольского района

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество лица,

                                           подающего заявление)

                               Паспорт: _________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                 (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество лица,

                                          подающего заявление)

                               Паспорт: _________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                               Способ уведомления о принятых решениях:

                               __________________________________________

                                  (по телефону, посредством направления

                                     электронного сообщения, почтовым

                                 отправлением с уведомлением о вручении)

                               Почтовый адрес: __________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Контактный телефон:_______________________

                               Адрес электронной почты:

                               ____________________________@_____________

                               Заявление

            о бесплатном предоставлении земельного участка

     Прошу принять нашу семью в составе:

     - родители (одинокая мать/отец):

     1.__________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     2.__________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     - дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

     1.__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     2.__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     3.__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     4.__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     5.__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую собственность

земельного участка для __________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (указать цель: индивидуального жилищного строительства,

                       дачного строительства)

     Место  жительства  многодетной  семьи за 5 лет, предшествующих  дате

подачи заявления: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На дату подачи настоящего заявления:

     1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2)  родители  (одинокая  мать/отец) проживают в Тюменской области не

менее 5 лет;

     3)   многодетной  семье  дачные  земельные  участки  либо  земельные

участки    для   индивидуального  жилищного  строительства  бесплатно  не

предоставлялись;

     4)  в  отношении  несовершеннолетних  детей,  указанных  в настоящем

заявлении родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;

     5)  в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении,

не отменено усыновление.

     К заявлению прилагаются:

     1.______________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

     2.______________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

     3.______________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

     4.______________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

     5.______________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

     6.______________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

     7.______________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

     8.______________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

     9.______________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

     10._____________________________________________ на ___ л. в 1 экз.

____________________/                        ____________________________

    (подпись)                                    (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

____________________/                         ___________________________

      (подпись)                                   (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем (ю).

     Предупреждены  об  ответственности  за  представление  недостоверных

сведений  и  документов,  подтверждаем  отсутствие  заведомо  ложных и не

соответствующих  действительности  сведений, неточностей и противоречий в

содержании представляемых документов.

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011  N 340-п "Об утверждении положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных    наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

____________________/                        ____________________________

    (подпись)                                    (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

____________________/                         ___________________________

      (подпись)                                   (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.