Приложение 12. Акт приемочной комиссии об отказе в приемке выполненных ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения и (или) иных работ в переводимом помещении

Приложение 12
к Административному регламенту

                                  АКТ

                          ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ

      об отказе в приемке выполненных ремонтно-строительных работ

       по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого)

          помещения и (или) иных работ в переводимом помещении

____________________                                   от _______________

Объект переустройства и (или) перепланировки,  и  (или)  проведения  иных

работ

Нежилое помещение, переведенное из жилого помещения (квартира N _______),

по ул. ___________ в _______________

_________________________________________________________________________

Приемочная комиссия, утвержденная __________________________

Администрации _________________________ от _______ г. N _____,

                              УСТАНОВИЛА:

1. Заявителем (заказчиком) - ____________________________________________

_________________________________________________________________________

предъявлены   к   приемке   выполненные   ремонтно-строительные работы по

переустройству и перепланировке жилого (нежилого) помещения и иные работы

в переводимом помещении по адресу: ______________________________________

2. В результате переустройства и (или) перепланировки жилого  (нежилого),

и (или) иных работ

В помещении выполнено: __________________________________________________

                         (указать основные ремонтно-строительные работы,

_________________________________________________________________________

     выполненные в результате переустройства и (или) перепланировки,

    и (или) иные работы по ремонту, реконструкции, ремонту помещения)

3. Переустройство и перепланировка  жилого  (нежилого)  помещения и (или)

иные работы проведены на основании

_________________________________________________________________________

            (указывается орган, осуществляющий согласование,

______________________________________________________________________ от

              или орган, осуществляющий перевод помещения)

4. Ремонтно-строительные работы выполнены

_________________________________________________________________________

               (наименование и реквизиты исполнителя работ)

5. Ремонтно-строительные иные работы выполнены в сроки:

начало работ ______________________, окончание работ ____________________

6. Проект разработан ____________________________________________________

                              (наименование и реквизиты автора)

7. Выполненные ремонтно-строительные  работы  в  переводимом помещении не

соответствуют проекту, а именно:

                      РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ:

1. Отказать   в   приемке   выполненных   ремонтно-строительных  работ по

переустройству   и   перепланировке   жилого  помещения   и  иных работ в

переводимом помещении по адресу:

                                    в связи с несоответствием выполненных

                                    работ представленному проекту.

                                    _____________________________________

Председатель

межведомственной комиссии:             ________________

                                          (подпись)

Заместитель председателя

межведомственной комиссии:             ________________

                                          (подпись)

Секретарь

межведомственной комиссии:             ________________

                                          (подпись)

Члены межведомственной комиссии:

                                       ________________

                                          (подпись)

                                       ________________

                                          (подпись)

                                       ________________

                                          (подпись)

заявитель (заказчик)                   ________________

                                          (подпись)

архитектор - автор проекта             ________________

                                          (подпись)

Исполнитель работ                      ________________

                                          (подпись)

Особые отметки: _________________________________________________________

                 (сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)