Приложение 11. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения, и (или) иных работ в переводимом помещении

Приложение 11
к Административному регламенту

                                  АКТ

                          ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ

           о завершении переустройства и (или) перепланировки

            жилого (нежилого) помещения, и (или) иных работ

                        в переводимом помещении

_____________________                                   от ______________

Объект переустройства и (или) перепланировки,  и  (или)  проведения  иных

работ

Нежилое помещение, переведенное из жилого помещения (квартира N ____), по

ул. ___________ в ___________________________

_________________________________________________________________________

Приемочная комиссия, утвержденная _______________________

Администрации ___________________ от _______ г. N _____,

                              УСТАНОВИЛА:

1. Заявителем (заказчиком) - ____________________________________________

_________________________________________________________________________

предъявлены   к   приемке   выполненные   ремонтно-строительные работы по

переустройству и перепланировке жилого (нежилого) помещения и иные работы

в переводимом помещении по адресу: ______________________________________

2. В результате переустройства и (или) перепланировки жилого  (нежилого),

и (или) иных работ

В помещении выполнено: __________________________________________________

                         (указать основные ремонтно-строительные работы,

_________________________________________________________________________

     выполненные в результате переустройства и (или) перепланировки,

    и (или) иные работы по ремонту, реконструкции, ремонту помещения)

3. Переустройство и перепланировка жилого  (нежилого)  помещения, и (или)

иные работы проведены на основании ______________________________________

                         (указывается орган, осуществляющий согласование,

______________________________________________________________________ от

             или орган, осуществляющий перевод помещения)

4. Ремонтно-строительные работы выполнены

_________________________________________________________________________

              (наименование и реквизиты исполнителя работ)

5. Ремонтно-строительные иные работы выполнены в сроки:

начало работ __________________________, окончание работ ________________

6. Проект разработан ____________________________________________________

                              (наименование и реквизиты автора)

                      РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ:

1. Ремонтно-строительные работы по перепланировке  и (или) переустройству

жилого помещения и (или) иные работы в переводимом помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

завершены.

2. Перепланировка   и   (или)   переустройство,   и   (или)  иные  работы

в переводимом помещении соответствуют предоставленному проекту.

Председатель

межведомственной комиссии:                 ________________

                                              (подпись)

Заместитель председателя

межведомственной комиссии:                 ________________

                                              (подпись)

Секретарь

межведомственной комиссии:                 ________________

                                              (подпись)

Члены межведомственной комиссии:

                                           ________________

                                              (подпись)

                                           ________________

                                              (подпись)

                                           ________________

                                              (подпись)

заявитель (заказчик)                       ________________

                                              (подпись)

архитектор - автор проекта                 ________________

                                              (подпись)

Исполнитель работ                          ________________

                                              (подпись)

Особые отметки: _________________________________________________________

                  (сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)