Приложение 3. Форма заявления о переводе помещения

Приложение 3
к Административному регламенту

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                          О ПЕРЕВОДЕ ПОМЕЩЕНИЯ

                                          В _____________________________

                                           (наименование органа местного

                                                   самоуправления

                                          _______________________________

                                            (муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

                 (указывается собственник жилого помещения,

_________________________________________________________________________

 либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности

_________________________________________________________________________

 двух и более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц

_________________________________________________________________________

    не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения общей площадью ____________ кв. м,

находящегося по адресу: _________________________________________________

                                       наименование поселения,

_________________________________________________________________________

          улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)

дом ________, корпус (владение, строение) ___________, квартира _________

из жилого (нежилого) в нежилое  (жилое)  (ненужное  зачеркнуть)  в  целях

использования помещения в качестве ______________________________________

                                        (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ _______

_________________________________________________________________________

   (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

_________________________________________________________________________

                       реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

     Срок производства ремонтно-строительных работ и (или) иных  работ  с

"_____" ________________ 20___ г. по "_____" _______________ 20___ г.

     Режим производства ремонтно-строительных и (или) иных работ  с  9-00

по 18-00 часов в рабочие дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить   работы   в   установленные   сроки   и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

           (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

документа на переводимое помещение

______________________________________________________ на _______ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на ___ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое

помещение является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение, на ___

листах;

5) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на __________ листах;

6) иные документы: ______________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление<*>:

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" ______________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении документов "____" __________ 20___ г. N__

Расписку получил "_____" ___________ 20___ г.

                  ___________________________

                     (подпись заявителя)

______________________________________

             (должность,

______________________________________                ___________________

      Ф.И.О. должностного лица,                            (подпись)

        принявшего заявление)