Приложение 10. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение 10
к Административному регламенту

                                     В _________ межведомственную комиссию

                                     _____________________________________

                               Заявление

        о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

               и (или) перепланировке и (или) иных работ

                в переводимом жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

        (указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо

_________________________________________________________________________

     собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

_________________________________________________________________________

                              их интересы)

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

  муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу  принять  ремонтно-строительные работы по  переустройству  и  (или)

перепланировке жилого (нежилого) переводимого  помещения,  выполненных  в

соответствии с проектом,  разработанным ________ и на  основании  решения

________ Администрации ________ от ____ N _____.

     Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                       (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                           исполнителя работ)

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ __________________ Окончание работ _________________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"____" ________ 20__ г. _________________ _______________________________

        (дата)         (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"____" ________ 20__ г. __________________ ______________________________

        (дата)         (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"____" ________ 20__ г. __________________ ______________________________

        (дата)         (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"____" ________ 20__ г. __________________ ______________________________

        (дата)         (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____" ________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ________________________________

Выдана расписка в получении документов "____" __________ 20___ г. N _____

Расписку получил:                      "____" __________ 20___ г.

                                      ___________________________________

                                              (подпись заявителя)

_____________________________________ ___________________________________

   (должность, Ф.И.О. должностного                 (подпись)

     лица принявшего заявления)