Приложение 6

Приложение 6
к Положению
о рекламных конструкциях
и порядке выдачи разрешений
на установку рекламных конструкций,
аннулировании таких разрешений,
выдачи предписаний о демонтаже
самовольно установленных вновь
рекламных конструкций на территории
муниципального образования
городской округ город Ишим

                                /-------\

                                | герб  |

                                |г. Ишим|

                                \-------/

                       АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ИШИМА

        ДЕПАРТАМЕНТ ИМУЩЕСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ И ЗЕМЕЛЬНЫХ РЕСУРСОВ

_________________________________________________________________________

          ул. Гагарина, д. 67, г. Ишим, Тюменская область 627750

                  тел./факс 5-15-66 E-mail: dioizr@mail.ru

                              АКТ N________

                  о демонтаже рекламной конструкции,

          установленной и (или) эксплуатируемой без разрешения,

                   срок действия которого не истек

г. Ишим                                             "___"_________20___г.

     Произведен демонтаж рекламной конструкции (размер, тип и вид) ______

_________________________________________________________________________

размещенной (адрес, место размещения): __________________________________

_________________________________________________________________________

     Основание проведения демонтажа: предписание от "___" _______ 20___г.

N________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Данная рекламная конструкция:

     -  размещается  на  основании  разрешения  от  "___"_______20___  г.

N______, срок действия которого истек "___" ________ 20___ г.

     или

     - размещается самовольно.

     1. Владелец рекламной конструкции: _________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Состояние рекламной конструкции до начала работ по демонтажу:

_________________________________________________________________________

     3. Состояние   рекламной   конструкции   после   окончании работ  по

демонтажу:

_________________________________________________________________________

     4. Организация, осуществляющая демонтаж: ___________________________

_________________________________________________________________________

     5. Наименование    организации,    адрес  и место хранения рекламной

конструкции: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Акт составлен в ________________ экземплярах.

     К акту прилагаются:

     1. Фотофиксация (по пунктам 2,3 Акта).

     2.__________________________________________________________________

__________________________________/ ____________________/________________

          (должность)                    (подпись)            (ФИО)

__________________________________/ ____________________/________________

          (должность)                    (подпись)            (ФИО)

__________________________________/ ____________________/________________

          (должность)                    (подпись)            (ФИО)