Приложение N 1. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

Приложение N 1

                                  Администрация _________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  Паспорт _______ N _____________________

                                  выдан _________________________________

                                  _______________________________________

                                   от ___________________________________

                                  _______________________________________

                                  Паспорт _______ N _____________________

                                  выдан _________________________________

                                  _______________________________________

                                  Способ уведомления о принятых решениях:

                                  _______________________________________

                                     (по телефону, электронной почтой,

                                          почтовым отправлением с

                                          уведомлением о вручении)

                                  Почтовый адрес ________________________

                                  _______________________________________

                                  Контактный телефон ____________________

                                  Адрес электронной почты _______@_______

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о бесплатном предоставлении земельного участка

     Прошу принять нашу семью в составе: - родители (одинокая мать/отец):

     1. _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

     2. _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

     - дети (в том числе и усыновленные, пасынки и падчерицы)

     1. _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

     2. _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

     3. _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

     на    учет  в  целях  бесплатного  предоставления  в  общую  долевую

собственность земельного участка для ____________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать цель: индивидуального жилищного

                  строительства, дачного строительства)

     Место жительства многодетной семьи за 5 лет, предшествующих дате

     подачи заявления: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На  дату  подачи  настоящего  заявления:  все  члены  семьи являются

гражданами  Российской Федерации; родители (одинокая мать/отец) проживают

в  Тюменской  области  не менее 5 лет;

многодетной семье дачные земельные участки    либо    земельные   участки

для индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись;

     К заявлению прилагаются:

     1. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     2. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     3. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     4. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     5. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     6. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     7. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     8. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     ___________________/___________________________

         (подпись)          (расшифровка подписи)

     _______________ 20___ г.

     ___________________/___________________________

         (подпись)          (расшифровка подписи)

     _______________ 20___ г.

     Правильность  сообщенных  сведений  подтверждаем(ю). Предупреждены о

последствиях  (ответственности)  за  предоставление  ложной  информации и

недостоверных документов.

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011  N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных   наших  детей,  проверку  предоставленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

     ___________________/___________________________

         (подпись)          (расшифровка подписи)

     _______________ 20___ г.

     ___________________/___________________________

         (подпись)          (расшифровка подписи)

     _______________ 20___ г.

     Регистрация заявления:

     Принял: ______________________________

                     (должность)

     ____________________________________________________________________

                       (Ф.И.О, подпись, вх. N, дата)