Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2
к административному регламенту

                                    В ___________________________________

                                        (наименование органа местного

                                                 самоуправления

                                    _____________________________________

                                        (муниципального образования)

                                Заявление

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

     от _________________________________________________________________

           (указывается собственник жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                         в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                       (указывается полный адрес: субъект

                                               Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения:

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство и

                                перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________________

                    договора аренды - нужное указать)

     согласно      прилагаемому    проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с " __"________20___г.

по " __"________20___г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________________

по ___________________

     часов в _________________ дни.___________

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__"______ _____ г. N ________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

_________________________________________________________________________

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

           (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                            на переустраиваемое и (или)

___________________________________________________ на  _________ листах;

    перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

    подлинник или нотариально заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на _____ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на _____ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление *:

     "___"_____________ 20 __ г. ___________ ____________________________

             (дата)              (подпись       (расшифровка подписи

                                заявителя)             заявителя)

     "___"_____________ 20 __ г. ___________ ____________________________

             (дата)              (подпись       (расшифровка подписи

                                заявителя)             заявителя)

     "___"_____________ 20 __ г. ___________ ____________________________

             (дата)              (подпись       (расшифровка подписи

                                заявителя)             заявителя)

     "___"_____________ 20 __ г. ___________ ____________________________

             (дата)              (подпись       (расшифровка подписи

                                заявителя)             заявителя)

_________________________________________________________________________

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме " __" _____________ 20 __ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "__" _____________ 20 __ г.

     N __________________

     Расписку получил "__" _____________ 20 __ г.

_______________________

  (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                                   (должность,

_________________________________________________________ _______________

     Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)         (подпись)