Приложение N 2. Заявление о включении в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы молодую семью

Приложение N 2
к административному регламенту

                                          В Администрацию Голышмановского

                                                    муниципального района

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем

молодых    семей"    федеральной    целевой    программы    "Жилище"   на

2011 - 2015 годы молодую семью в составе:

     супруг ____________________________________________________________,

                              (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

__________________________________________ "__" ________________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________ ______;

     супруга ___________________________________________________________,

                              (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

____________________________________________ "__" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________ ______;

     дети: _____________________________________________________________,

                              (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                      (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

____________________________________________ "__" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________ ______;

_________________________________________________________________ ______,

                   (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                      (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

____________________________________________ "__" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________ ______.

     Дополнительно просим:

_________________________________________________________________________

    (признать нуждающимися в жилом помещении в целях предоставления

                          социальной выплаты)

     С  условиями  участия  в  подпрограмме  "Обеспечение  жильем молодых

семей"    федеральной  целевой  программы  "Жилище"  на  2011 - 2015 годы

ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

     1) ______________________________________ _____________ ___________;

        (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)     (дата)

     2) ______________________________________ _____________ ___________;

        (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)     (дата)

     3) ______________________________________ _____________ ___________;

        (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)     (дата)

     4) ______________________________________ _____________ ___________.

        (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)     (дата)

     Настоящим  заявлением  я  (мы)  даю  (ем) согласие в соответствии со

статьей    9    Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  и использование (в том числе обработку

персональных  данных  посредством  внесения их в электронную базу данных,

включения  в  списки,  реестры  и  отчетные  формы,  а  также запрашивать

информацию  и  необходимые документы) персональных данных, содержащихся в

настоящем  заявлении,  принадлежащих  Заявителю/ям  с  целью  организации

предоставления  социальной  выплаты  на приобретение жилого помещения или

строительство индивидуального жилого дома.

     Орган  местного  самоуправления  имеет  право  во  исполнение  своих

обязательств   на  обмен  (прием  и  передачу)  персональными  данными  с

органами    государственной    власти    и    местного  самоуправления  с

использованием  машинных  носителей  или  по  каналам связи с соблюдением

мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

     Дата начала обработки персональных данных __________________________

     Об    ответственности   за  достоверность  предоставляемых  сведений

предупрежден (предупреждены).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

_________________________                       "____" ___________ 20__г.

      (Ф.И.О.)

                                                   ______________________

                                                         (подпись)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     6) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     7) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     8) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     9) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     10) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     11) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     12) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     13) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     14) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     15) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     16) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Заявление  и  прилагаемые  к нему согласно перечню документы приняты

"__" ____________ 20__ г.

_____________________________________ ______________ ____________________

(должность лица, принявшего заявление)(подпись, дата)(расшифровка подписи)