Приложение N 3. Заявление о проведении обследования строящегося индивидуального жилого дома

Приложение N 3
к административному регламенту

                                      Главе Администрации Голышмановского

                                                    муниципального района

                                    _____________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                             (указать статус  заявителя -

                                       собственник помещения, наниматель)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Проживающего(ей) по адресу: _________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Паспорт серия _______ N _____________

                                    Выдан "____"_________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о проведении обследования строящегося индивидуального жилого дома

     Прошу  произвести  обследование  строящегося  индивидуального жилого

дома, расположенного по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для    предоставления    социальной    выплаты    молодой  семье  на

строительство индивидуального жилого дома.

     Правоустанавливающий документ ______________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование, дата и номер документа, кем выдан)

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

     Прошу  уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления посредством

телефона, на электронный адрес: ________________________________________.

   (данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается

  способ уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата __________________        ___________________  _____________________

                               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

     Я _______________________________________ даю согласие Администрации

Голышмановского    муниципального    района    на  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу  третьим  лицам),  обезличивание, блокировку и

уничтожение    своих    персональных   данных,  указанных  в  документах,

прилагаемых   к  заявлению,  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

                                                _________________________

     Личность    заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

                                                  _________________ /ФИО/