Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
социальных выплат молодым
семьям на приобретение жилого
помещения или строительство
индивидуального жилого дома"

               _____________________________________________

               (руководителю органа местного самоуправления)

               _____________________________________________

               _____________________________________________

               _____________________________________________

               _____________________________________________

                                Заявление

     Прошу  включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем

молодых    семей"    федеральной    целевой    программы    "Жилище"   на

2011 - 2015 годы молодую семью в составе:

     супруг _____________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

     паспорт: серия _________ N ____________, выданный

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

     супруга ____________________________________________________________

                               (ф.и.о., дата рождения)

     паспорт: серия _________ N ____________,

     выданный ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

     дети _______________________________________________________________

                              (ф.и.о., дата рождения)

     свидетельство о рождении (паспорт): серия __________ N ____________,

     выданное(ый) _______________________________________________________

     проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

     дети: ______________________________________________________________

                               (ф.и.о., дата рождения)

     свидетельство о рождении (паспорт): серия ________ N ______________,

     выданное(ый) _______________________________________________________

     проживает по адресу: _______________________________________________

     дети: ______________________________________________________________

                              (ф.и.о., дата рождения)

     свидетельство о рождении (паспорт): серия _________ N _____________,

     выданное ___________________________________________________________

     проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

     С  условиями  участия в программе "Обеспечение жильем молодых семей"

федеральной  целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы ознакомлен(ы)

и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

     1) _________________________________________________________________

             (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

     2) _________________________________________________________________

             (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

     3) _________________________________________________________________

             (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

     Настоящим  заявлением  я  (мы) даю (даем) согласие в соответствии со

статьей    9    Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  и использование (в том числе обработку

персональных  данных  посредством  внесения их в электронную базу данных,

включения  в  списки,  реестры  и  отчетные  формы,  а  также запрашивать

информацию  и  необходимые документы) персональных данных, содержащихся в

настоящем  заявлении,  принадлежащих  Заявителю(ям)  с  целью организации

предоставления  социальной  выплаты  на приобретение жилого помещения или

строительство индивидуального жилого дома.

     Орган  местного  самоуправления  имеет  право  во  исполнение  своих

обязательств   на  обмен  (прием  и  передачу)  персональными  данными  с

органами    государственной    власти    и    местного  самоуправления  с

использованием  машинных  носителей  или  по  каналам связи с соблюдением

мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

     Дата начала обработки персональных данных _________________________.

     Об    ответственности   за  достоверность  предоставленных  сведений

предупрежден (предупреждены).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

____________________________                   "____" __________ 20___ г.

         (Ф.И.О.)

                                            _____________________________

                                                      (подпись)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     Заявление, прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

_______________ 20_____ г.

______________________________________ ________________ _________________

(должность лица, принявшего заявление)  (подпись, дата)   (расшифровка

                                                             подписи)