Приложение N 5. Заявление о возврате денежных средств, уплаченных за предоставление сведений, содержащихся в автоматизированной информационной системе обеспечения градостроительной деятельности

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
сведений, содержащихся в
информационной системе
обеспечения градостроительной
деятельности"

                                   Главе администрации Тюменского

                                   муниципального района

                                   В.Н. Гультяеву

                                   ______________________________________

                                         наименование организации,

                                            юридический адрес,

                                   ______________________________________

                                   реквизиты (ИНН) - для юридических лиц,

                                   ______________________________________

                                        Ф. И. О., адрес регистрации

                                   ______________________________________

                                         по месту жительства - для

                                              физических лиц.

                                   ______________________________________

                                   Почтовый адрес

                                   ______________________________________

                                        (Номер телефона, факс, адрес

                                        электронной почты указываются

                                            по желанию Заявителя)

                                Заявление

        о возврате денежных средств, уплаченных за предоставление

        сведений, содержащихся в автоматизированной информационной

          системе обеспечения градостроительной деятельности

     Прошу вернуть денежные средства в сумме ____________________________

________________________________________________________________________,

                           (сумма прописью)

перечисленные мною в ____________________________________________________

                           (наименование органа, получателя платежа)

     за  предоставление сведений, содержащихся в ИСОГД по заявлению вх. N

_____от______.

     Копия  платежного  документа  о  проведенной  оплате  от _________ N

_______ прилагается.

     Лицевой счет N _____________________________________________________

     Реквизиты банка ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата _______________                          Подпись ______________