Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 28 мая 2014 г. N 261-п

                                       В управление

                                       социальной защиты населения

                                       __________________________________

                                           (указывается город, район)

                                Заявление

             о выдаче справки о признании семьи или одиноко

            проживающего гражданина малоимущими для получения

   государственной социальной помощи и (или) мер социальной поддержки

     Ф.И.О. (без сокращений) ____________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: вид документа ___________________

     серия __________N _________ кем выдан ______________________________

_______________________________________________ дата выдачи _____________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического места жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон _______________ Электронный адрес __________________________

     Прошу  выдать  мне  справку о признании меня (моей семьи) малоимущим

(малоимущей)  для получения государственной социальной помощи и (или) мер

социальной поддержки.

     Сведения   о  составе  семьи  (гражданах,  совместно  проживающих  и

ведущих совместное хозяйство):

Ф.И.О. членов семьи*	Дата рождения	Степень родства

     *  В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование

органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка

     Совокупный  доход  моей  семьи (мой совокупный доход) за период с по

составил:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма* полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты** (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     *  Сумма  дохода указывается в случае отсутствия его документального

подтверждения.

     **  В  случае  получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

территориальных    управлениях  Отделения  Пенсионного  фонда  Российской

Федерации  по  Тюменской  области;  мер  социальной  поддержки  населения

Тюменской  области,  получаемых в управлениях социальной защиты населения

Тюменской  области;  пособий по безработице, получаемых в территориальных

центрах  занятости  населения  Тюменской  области,  в графе 3 указывается

конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается.

     Заявляю,  что  я и члены моей семьи не имеют дополнительного дохода,

кроме доходов, указанных в пунктах 1-6 перечня.

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я  предупрежден  (-а)  об  ответственности  за предоставление ложной

информации    или    недостоверных   (поддельных)  документов.  Настоящим

подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что представление любой ложной

информации  может  быть  поводом  для отказа в выдаче мне справки. Против

проверки предоставленных мною сведений не возражаю.

________________                                        _________________

    (дата)                                                  (подпись)

     Заявление гр. ______________________________________________________

     с приложением документов ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     принято "__" _________ 20 ___г. и зарегистрировано под N ___________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                                 РАСПИСКА

     Заявление гр. ______________________________________________________

     с приложением документов на ___ л. принято "___" __________ 20___ г.

     и зарегистрировано под N ________________

________________________                  _______________________________

(подпись специалиста,                           (Ф.И.О.специалиста)

принявшего заявление)

     Телефон для справок __________________________