Приложение N 6. Согласие на автоматизированную обработку персональных данных

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений,
постановка на учет и зачисление
детей в образовательные
учреждения, реализующие
основную образовательную
программу дошкольного
образования (детские сады)"

                                СОГЛАСИЕ

           на автоматизированную обработку персональных данных

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я,_________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

                       адрес прописки (регистрации)

________________________________________________________________________,

   (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан

                              и дата выдачи)

     с  целью  формирования  базы  данных  детей,  посещающих и стоящих в

очереди

     для  зачисления  в  дошкольные  образовательные учреждения Тюменской

области, даю согласие на обработку персональных данных:

________________________________________________________________________,

  (Ф.И.О., данные паспорта одного из родителей (законного представителя)

________________________________________________________________________,

     (Ф.И.О., дата рождения, данные свидетельства о рождении ребенка)

________________________________________________________________________,

       (адрес фактического проживания, сведения о здоровье ребенка)

________________________________________________________________________,

            (наличие прав на льготное зачисление в дошкольное

                        образовательное учреждение)

     в  документарной  и  электронной формах с возможностью осуществления

сбора,   систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения  (обновления,

изменения),   использования,  распространения  (в  том  числе  передачи),

обезличивания,     блокирования,    уничтожения    персональных    данных

автоматизированным и неавтоматизированным способом.

     Настоящее        согласие        действительно        в      течение

___________________________.

     Настоящее  согласие  может  быть отозвано мной в письменной форме. В

случае  отзыва  настоящего  согласия  до  истечения  срока его действия я

предупрежден    о  возможных  последствиях  прекращения  обработки  своих

персональных данных.

     Дата ______________             Личная подпись заявителя ___________

                                     ____________________________________

                                             (расшифровка подписи)