Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление информации
о текущей успеваемости учащегося
в муниципальном образовательном
учреждении, ведение дневника и
журнала успеваемости"

                                Директору _______________________________

                                _________________________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

                                _________________________________________

                                                    (ФИО)

                                _________________________________________

                                   (адрес образовательного учреждения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,

(ФИО законного представителя)

с целью оказания государственных и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде

(указать цели обработки персональных данных)

Даю согласие на обработку персональных данных моего(ей) (сына, дочери): ФИО; документ удостоверяющий личность ребенка; пол; дата рождения; адрес проживания;

сведения о его(ее) успеваемости; сведения о достижениях, включающие участие в мероприятиях, творческие работы, проекты, полученные дипломы, сертификаты.

(Указать перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

А также на обработку моих персональных данных:

ФИО; документ удостоверяющий личность законного представителя ребенка; телефон родителей (законных представителей) ребенка.

(Указать перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

     в  документарной  и  электронной форме, с возможностью осуществления

сбора,   систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения  (обновления,

изменения),   использования,  распространения  (в  том  числе  передачи),

обезличивания,    блокирования,    уничтожения    персональных    данных,

автоматизированным и неавтоматизированным способом оператором ___________

_________________________________________________________________________

       (указать наименование, адрес оператора, осуществляющего

                      обработку персональных данных)

     Настоящее    согласие    действительно   в  течение  срока  оказания

государственных  и  муниципальных услуг в сфере образования в электронном

виде

     Настоящее  согласие  может  быть отозвано мной только путем доставки

отзыва    в  письменной  форме  по  адресу  оператора.  В  случае  отзыва

настоящего  согласия  до  окончания  срока его действия, я предупрежден о

возможных  последствиях прекращения обработки своих персональных данных и

приостановлении  оказания  государственных  и муниципальных услуг в сфере

образования в электронном виде.

     Дата _____________   Личная подпись заявителя:______________________