Приложение 2. Ходатайство о реализации прав Почетного гражданина

Приложение 2
к Порядку

                                 Заместителю Главы Администрации

                                 города Тюмени,

                                 директору административного департамента

                                 ________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество Почетного

                                       гражданина или представителя)

                                 ________________________________________

                                      (телефон Почетного гражданина)

                                 ________________________________________

                                 (место жительства Почетного гражданина)

                                 ________________________________________

                                     (данные документа, удостоверяющего

                                       личность Почетного гражданина

                                           (серия, номер, орган,

                                       выдавший документ, дата выдачи)

                             Ходатайство

               о реализации прав Почетного гражданина

     Прошу    предоставить    как   Почетному  гражданину  города  Тюмени

(необходимо отметить "галочкой"):

/-\

\-/  ежегодное  материальное  вознаграждение в размере десяти минимальных

размеров оплаты труда, выплачиваемого ко Дню города;

/-\

\-/  ежемесячную  материальную  помощь  в  размере  полутора  минимальных

размеров  оплаты  труда  (для  Почетных граждан города Тюмени, получающих

пенсии по старости или по инвалидности);

/-\

\-/  ежемесячную   денежную  выплату  для  возмещения  расходов:  (нужное

подчеркнуть)

     по  оплате  жилого  помещения,  коммунальных  услуг  в  размере 2000

рублей, в том числе 150 рублей на услуги телефонной связи;

     по  оплате  жилого  помещения,  коммунальных  услуг  в  размере 1850

рублей без возмещения расходов на услуги телефонной связи;

/-\

\-/  оплату расходов на добровольное медицинское страхование.

     Реквизиты   лицевого  счета в кредитной организации для перечисления

вышеуказанной (ых) выплаты(т) ___________________________________________

     К ходатайству прилагаю следующие копии документов:

/-\

\-/  копия    документа,    удостоверяющего    личность    (для   выплат,

установленных  настоящим  Порядком, кроме выплат, установленных главами 6

и 7 настоящего Порядка) Почетного гражданина или представителя;

/-\

\-/  копия  документа, подтверждающего полномочия представителя Почетного

гражданина (в случае обращения представителя Почетного гражданина);

/-\

\-/  копия  пенсионного  удостоверения  или  справки установленной формы,

подтверждающая    факт    установления    инвалидности    (для   выплаты,

установленной главой 3 настоящего Порядка);

/-\

\-/  копия  документа,  подтверждающего использование абонентской системы

оплаты  услуг  телефонной  связи  (для  выплаты,  установленной  главой 4

настоящего Порядка).

"___"__________ 20__г.   ________________________________________________

                         (подпись Почетного гражданина или представителя)

     Принял ходатайство: ________________________________________________

                                 (дата, должность, подпись, Ф.И.О.)