Приложение 3. Ходатайство на оплату расходов на погребение Почетного гражданина города Тюмени

Приложение 3
к Порядку

                                Заместителю Главы Администрации

                                города Тюмени,

                                директору административного департамента

                                _________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                _________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество лица,

                                     осуществившего погребение умершего

                                  Почетного гражданина или представителя)

                                _________________________________________

                                 (телефон лица, осуществившего погребение

                                       умершего Почетного гражданина)

                                _________________________________________

                                   (почтовый адрес лица, осуществившего

                                 погребение умершего Почетного гражданина)

                                _________________________________________

                                    (данные документа, удостоверяющего

                                 личность лица, осуществившего погребение

                                      умершего Почетного гражданина)

                            Ходатайство

     Прошу   оплатить расходы   на погребение Почетного гражданина города

Тюмени ____________________________________________________________.

            (фамилия, имя, отчество Почетного гражданина)

     Денежные   средства  для возмещения расходов на погребение Почетного

гражданина   города   Тюмени   прошу   перечислить   на счет в  кредитной

организации _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (полное наименование банка, ИНН, КПП, БИК, расчетный и

    корреспондирующий счет банка, лицевой счет лица, осуществившего

             погребение умершего Почетного гражданина)

     К ходатайству прилагаю следующие копии документов:

/-\

\-/  копия   документа,  удостоверяющего  личность  лица,  осуществившего

погребение умершего Почетного гражданина или представителя;

/-\

\-/  копия  документа,  подтверждающего  полномочия  представителя  лица,

осуществившего    погребение  умершего  Почетного  гражданина  (в  случае

обращения    представителя    лица,  осуществившего  погребение  умершего

Почетного гражданина);

/-\

\-/  копия   свидетельства  о  смерти  или  справки  о  смерти  Почетного

гражданина;

/-\

\-/  документы,  подтверждающие  произведенные  расходы на оказание услуг

по захоронению умершего Почетного гражданина.

     "___"_____________ 20__г.   ________________________________________

                                          (подпись лица, лица,

                                   осуществившего погребение умершего

                                 Почетного гражданина или представителя)

     Принял ходатайство: ________________________________________________

                                 (дата, должность, подпись, Ф.И.О.)