Приложение 4. Ходатайство на оплату расходов, связанных с изготовлением и установкой надгробного памятника для Почетного гражданина города Тюмени

Приложение 4
к Порядку

                                 Заместителю Главы Администрации

                                 города Тюмени,

                                 директору административного департамента

                                 ________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество лица,

                                      взявшего на себя обязанность

                                     по увековечиванию памяти умершего

                                 Почетного гражданина или представителя)

                                 ________________________________________

                                     (телефон лица, взявшего на себя

                                    обязанность по увековечиванию памяти

                                      умершего Почетного гражданина)

                                 ________________________________________

                                     (почтовый адрес взявшего на себя

                                       обязанность по увековечиванию)

                                 ________________________________________

                                    (данные документа, удостоверяющего

                                      личность лица, взявшего на себя

                                    обязанность по увековечиванию памяти

                                      умершего Почетного гражданина)

                              Ходатайство

     Прошу   оплатить   расходы,  связанные с изготовлением и  установкой

надгробного памятника для Почетного гражданина города Тюмени ____________

_______________________________________________________.

    (фамилия, имя, отчество Почетного гражданина)

     Денежные средства для возмещения расходов, связанные с изготовлением

и установкой надгробного памятника для Почетного гражданина города Тюмени

прошу перечислить на счет в кредитной организации _______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (полное наименование банка, ИНН, КПП, БИК, расчетный и

      корреспондирующий счет банка, лицевой счет лица, взявшего

        на себя обязанность по увековечиванию памяти умершего

                      Почетного гражданина)

     К ходатайству прилагаю следующие копии документов:

/-\

\-/  копия  документа,  удостоверяющего  личность  лица, взявшего на себя

обязанность  по  увековечиванию  памяти умершего Почетного гражданина или

представителя;

/-\

\-/  копия  документа,  подтверждающего  полномочия  представителя  лица,

взявшего  на себя обязанность по увековечиванию памяти умершего Почетного

гражданина  (в  случае  обращения  представителя  лица,  взявшего на себя

обязанность по увековечиванию памяти умершего Почетного гражданина);

/-\

\-/  копия   свидетельства  о  смерти  или  справки  о  смерти  Почетного

гражданина;

/-\

\-/  документы,    подтверждающие   произведенные  расходы,  связанные  с

изготовлением и установкой надгробного памятника;

     справку о месте захоронения Почетного гражданина.

"___"_____________ 20__г.   _____________________________________________

                            (подпись лица, взявшего на себя обязанность

                                  по увековечиванию памяти умершего

                                Почетного гражданина или представителя)

     Принял ходатайство: ________________________________________________

                                (дата, должность, подпись, Ф.И.О.)