Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 16 декабря 2016 г. N 31-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Регламенту(с изменениями от 8 июня 2015 г.,
16 декабря 2016 г.)

        ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                 В управление социальной защиты населения

                                    _____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении ежемесячной денежной компенсации, установленной

            частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона

                 "О денежном довольствии военнослужащих

                  и предоставлении им отдельных выплат"

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Телефон ________________ Электронный адрес ______________________________

     Прошу  назначить ежемесячную денежную компенсацию, предоставляемую в

соответствии    с    Федеральным    законом    "О   денежном  довольствии

военнослужащих  и  предоставлении  им  отдельных выплат" и постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  22.02.2012  N 142 "О финансовом

обеспечении  и об осуществлении выплаты ежемесячной денежной компенсации,

установленной  частями  9,  10  и  13  статьи  3  Федерального  закона "О

денежном    довольствии  военнослужащих  и  предоставлении  им  отдельных

выплат" как _____________________________________________________________

              (указать категорию: инвалид вследствие военной травмы;

                 член семьи погибшего (умершего) военнослужащего)

_________________________________________________________________________

   при исполнении обязанностей военной службы или умершего (погибшего)

                  инвалида вследствие военной травмы)

Ежемесячную денежную компенсацию прошу назначить  с  учетом других членов

семьи погибшего (умершего) _____________________________________________:

                            (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)

N	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения
1.
2.

Ежемесячную денежную компенсацию  прошу  выплачивать (отметить  выбранный

способ выплаты):

- через отделение почтовой связи:

/-\

| | по адресу регистрации;

\-/

/-\

| | по адресу фактического проживания.

\-/

/-\

| | через отделение сберегательного банка РФ N __________________________

\-/ счет N ______________________________________________________________

     Об  изменениях,  влияющих на размер ежемесячной денежной компенсации

(изменение    группы  инвалидности,  поступление  на  учебу,  прекращение

обучения,  переезд  и  др.),  обязуюсь своевременно сообщить в управление

социальной защиты населения.

     Использовать    (передавать)    мои    персональные   данные  другим

учреждениям  (организациям),  с  целью  предоставления  в  моих интересах

различных видов мер социальной поддержки

     /-\                                /-\

     | | Разрешаю                       | | Не разрешаю

     \-/                                \-/

К заявлению прилагаю:

1 _______________________________________________________________________

2 _______________________________________________________________________

3 _______________________________________________________________________

4 _______________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес*(1): ____________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

"____" _____________ 20 ____ г.                     _____________________

                                                         (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

      заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                               Ф.И.О. полностью

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

С приложением документов на ____ л. принято "___" ____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______

_____________________    __________________________________________

     (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________

_________________________________________________________________________

     *(1)  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае отказа в предоставлении государственной услуги