Приложение 3. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 3
к Регламенту

                           Главе Администрации

                     Тюменского муниципального района

                                Заявление

                       о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

_________________________________________________________________________

            (организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

   ОГРН, ИНН, место нахождения телефон, факс, адрес электронной почты,

            (указываются по желанию представителя заявителя)

на возмещение осуществленных за счет целевых взносов затрат на инженерное

обеспечение территории садоводческого объединения.

     Размер субсидии определен следующим образом:

Затраты на строительство объектов электро -сетевого хозяйства (руб.)	Затраты на строительство систем газоснабжения (руб.)	Затраты на строительство централизованных систем горячего водоснабжения, холодного водоснабжения и (или) водоотведения (руб.)	Общий размер затрат, руб.	Процент долевого участия бюджетных средств, в %	Размер субсидии (руб.)
1	2	3	4	5	6
Итого:

     Указанные   работы    выполнялись   в   соответствии   с   проектной

документацией ___________________________________________________________

               (указывается наименование проекта, наименование проектной

                        организации Ф.И.О физического лица,)

_________________________________________________________________________

 выполнившего проектные работы на основании разрешения на строительство**

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается, кем выдано разрешение, номер и дата выдачи разрешения)

     Объект введен в эксплуатацию в соответствии с разрешением на  ввод в

эксплуатацию** __________________________________________________________

                      (указывается, кем выдано разрешение, номер

                                и дата выдачи разрешения)

     **  -  строки  подлежат  заполнению  в случаях, когда для выполнения

работ  по  инженерному  обеспечению территории садоводческого объединения

требуется  получение  разрешения  на  строительство  и разрешения на ввод

объекта  капитального  строительства  в  эксплуатацию  в  соответствии  с

действующим законодательством Российской Федерации.

_________________________________________________________________________

                     (наименование юридического лица)

     Подтверждаю,  что  не  находится  в стадии реорганизации, ликвидации

или    банкротства    в   соответствии  с  действующим  законодательством

Российской  Федерации,  задолженности по налогам, сборам, штрафам и пеням

не имеет.

     Субсидию прошу перечислить на расчетный счет

_________________________________________________________________________

    (указать банковские реквизиты для перечисления денежных средств)

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо направлять

уведомление (сообщение) о принятом решении ______________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления о предоставлении

субсидии посредством СМС-сообщения на мобильный телефон: ________________

_________________________________________________________________________

            (заполняется по желанию представителя заявителя)

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

     Лицо, имеющее право без доверенности

     действовать от имени юридического лица ____________ (Ф.И.О. подпись)

"____" ____________ 20 _____ г.

     М.П.

     В  случае подачи заявления лицом, имеющим право в силу наделения его

заявителем    в    порядке,  установленном  законодательством  Российской

Федерации,  полномочиями  выступать от имени заявителя при предоставлении

муниципальной услуги:

     Документ, подтверждающий полномочия представителя:

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                            номер документа)

     Лицо, действующее по доверенности

     от имени юридического лица ________________________ (Ф.И.О. подпись)

"____" ____________ 20 _____ г.

     Личность представителя заявителя установлена:

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,_____

__________________________________________

                  /ФИО/

     Дата ______________ вх. N _______