Приложение N 4. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к административному регламенту
по осуществлению муниципального
жилищного контроля"

(примерная форма)

В _______________________________________________________________________

                   (наименование органа прокуратуры)

от ______________________________________________________________________

                  (наименование органа муниципального

                контроля с указанием юридического адреса)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о согласовании органом муниципального контроля с органом

          прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки

           юридического лица, индивидуального предпринимателя

     1.  В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г.   N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля"    (Собрание    законодательства   Российской

Федерации,    2008,    N 52,  ст. 6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

         исполнительного органа юридического лица, государственный

         регистрационный номер записи о государственной регистрации

     юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

      место жительства индивидуального предпринимателя, государственный

         регистрационный номер записи о государственной регистрации

          индивидуального предпринимателя, идентификационный номер

   налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

     "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

          при осуществлении государственного контроля (надзора)

                       и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

"

"

20

года.

     4. Время начала проведения проверки:

"

"

20

года.

         (указывается в случае, если основанием проведения проверки

    является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

          N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

        предпринимателей при осуществлении государственного контроля

                  (надзора) и муниципального контроля")

     Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

    руководителя органа муниципального контроля о проведении внеплановой

    выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие

            основанием для проведения внеплановой проверки)

(наименование должностного лица)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))

     М.П.

     Дата и время составления документа: ________________________________