Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 14 июля 2014 г. N 126-пк

Приложение 4
к Регламенту

                    (выполняется на бланке заявителя)

                           Руководителю управы

                     ________________________________

                         административного округа

                       Администрации города Тюмени

                                Заявление

     на получение разрешения (ордера) на проведение земляных работ

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, место нахождения, ИНН, основной

_________________________________________________________________________

  государственный регистрационный номер; фамилия, имя, отчество, место

                                жительства

_________________________________________________________________________

      индивидуального предпринимателя, ИНН основной регистрационный

                               номер записи

_________________________________________________________________________

     о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;

_________________________________________________________________________

       фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место жительства,

                           ИНН физического лица)

     на основании следующих документов:

     1)    рабочий  проект  (проектная  документация)  на  строительство,

реконструкцию    или   ремонт  объекта,  в  рамках  которого  планируется

осуществить  земляные  работы  (при  проведении  аварийных земляных работ

предоставляется при наличии) на __ л., в ___ экз.;

     2)  письменное  согласие  собственника  объектов благоустройства или

уполномоченного  им  лица  на  проведение  земляных  работ  на территории

соответствующего    объекта  благоустройства  (при  проведении  аварийных

земляных  работ предоставляется при наличии) от "___" _______________ г.,

на ___ л., в ___ экз.;

     3)   документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя

(представляется  в  случае,  если  интересы  заявителя  представляет  его

представитель) на ___ л., в ___ экз.;

     4)  материалы  фотосъемки  земельного участка до проведения земляных

работ;

     5)    временная   схема  движения  транспорта  в  случае,  если  при

производстве  земляных работ будут созданы помехи движению автомобильного

транспорта,  либо  акт  о  введении  временного ограничения (прекращения)

движения  транспортных  средств  по автомобильным дорогам (при проведении

аварийных  земляных  работ  предоставляется  при  наличии)от  ___ _______

_____г., N _____, на __ л., в __ экз.;

     6)  правоустанавливающий документ, подтверждающий права заявителя на

подземные  коммуникации  (при  проведении  работ,  связанных с доступом к

ним), на ___ л., в ___ экз.;

     7)    разрешение    на    вынужденный    снос    зеленых  насаждений

(предоставляется    в   случае,  если  при  производстве  земляных  работ

необходим    вынужденный   снос  зеленых  насаждений;  не  требуется  при

производстве  земляных  работ в охранной зоне и аварийных земляных работ)

от "___"______________г. N _____ на ___ л., в ___ экз.;

     8)  разрешение  на  строительство объекта капитального строительства

(предоставляется    в    случае,   когда  в  соответствии  с  действующим

градостроительным      законодательством    требуется    разрешение    на

строительство  объекта  капитального строительства) от "___"_____________

г. N ___, на ___ л., в ___ экз.;

     9)договор    на    восстановление   нарушенного  благоустройства  от

"___"_____________ г. N ___, на ___ л., в ___ экз. .

     просит выдать разрешение (ордер) на проведение земляных работ для

_________________________________________________________________________

  (указывается цель, способ производства работ, вид выполняемых работ

_________________________________________________________________________

     (строительство, реконструкция, ремонт), плановые или аварийные

_________________________________________________________________________

     Место производства работ ___________________________________________

                              (проезжая часть дороги, тротуар, пешеходная

_________________________________________________________________________

         дорожка, обочина, грунт с указанием адресного описания)

     Ориентировочная площадь раскопки (кв. м) _____________.

     Срок проведения земляных работ:

     с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

     График производства земляных работ:

N	Конкретные виды работ	Сроки выполнения работ

     Срок    восстановления    нарушенного    благоустройства    в  месте

производства земляных работ:

     в срок до "___" ___________ _______ г. (в зимнем варианте);*

     в срок до "___" __________ ______ г. (до полного восстановления всех

     нарушенных элементов благоустройства).

     Ответственным   за  производство  работ  (для  юридического  лица  и

индивидуальных предпринимателей) является _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., должность, телефон)

     Руководитель   юридического  лица,  индивидуальный  предприниматель,

физическое лицо:

____________ _______________ (______________________________)

   (дата)       (подпись)          (расшифровка подписи)

     *  Данная строка заполняется при проведении аварийных земляных работ

в зимний период.

     **    Заявитель    указывая  свои  персональные  данные,  тем  самым

соглашается    на    их  обработку  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации в области персональных данных.

     Прим.:    Ограждения    места   производств  земляных  работ  должны

удовлетворять    требованиям    ГОСТ   23407-78  "Ограждения  инвентарные

строительных   площадок  и  участков  производства  строительно-монтажных

работ".