Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Регламенту(с изменениями от 30 января 2015 г.)

                                       Директору

                                       __________________________________

                                            (наименование учреждения)

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество директора)

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество родителя)

                                       __________________________________

                                       Адрес фактического проживания

                                       и (или) адрес регистрации:

                                       __________________________________

                                       Телефон:__________________________

                                       Адрес электронной почты:

                                       __________________________________

                               Заявление

     Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) ___________________________

                                                (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                     дата и место рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, (последнее - при наличии) родителей (законных

_________________________________________________________________________

                       представителей) ребенка)

_________________________________________________________________________

(адрес место жительства ребенка, его родителей (законных представителей))

_________________________________________________________________________

    (контактные телефоны родителей (законных представителей) ребенка)

     С        лицензией        на        осуществление    образовательной

деятельности, свидетельством  о  государственной  аккредитации,  уставом,

основными образовательными программами __________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование учреждения)

и приказом Отдела образования о закреплении образовательных учреждений за

конкретными   территориями   Голышмановского    муниципального     района

ознакомлен(а).

________________ (подпись) "__" ___________ 20__ г.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных"  я  даю  согласие  на  использование  моих  персональных  данных,

персональных  данных  моего  ребенка в целях постановки ребенка на учет в

образовательном учреждении.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении  персональных  данных,  которые  необходимы  или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

обезличивание,    блокирование,    трансграничную  передачу  персональных

данных,  а  также  осуществление  любых  иных  действий  с  персональными

данными,    предусмотренных    действующим  законодательством  Российской

Федерации.

     Я    проинформирован,    что    образовательное    учреждение  будет

обрабатывать  мои  персональные  данные  как  неавтоматизированным, так и

автоматизированным способом обработки.

     Я  подтверждаю,  что, давая такое Согласие, я действую своей волей и

в своих интересах.

     Согласие  вступает в силу со дня его подписания. Согласие может быть

отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

Дата                          ___________ / _____________/

                                подпись         Ф.И.О.