Приложение N 1. Заявка на участие в открытом конкурсе

Приложение N 1
к Конкурсной документации

                                 ЗАЯВКА

                     на участие в открытом конкурсе

    1. Название открытого конкурса

________________________________________________________________________

    2. Фирменное      наименование     (наименование),    сведения    об

организационно-правовой   форме,   о  месте   нахождения,   юридический,

почтовый   адрес  (для  юридического  лица),   фамилия,  имя,  отчество,

паспортные данные, сведения о месте жительства (для  физического  лица),

номер контактного телефона

________________________________________________________________________

    3. Предлагаемая цена государственного контракта составляет

________________________________________________________________________

                   (указать цену цифрами и прописью).

    4. Предлагаемый срок выполнения работ _____________________________.

    5. Настоящей заявкой  (наименование  участника  размещения  заказа)

                        -------------------------------------------------

подтверждает, что на дату подачи заявки на участие в конкурсе:

     5.1. ликвидация   (наименование  участника  размещения   заказа)  не

                      ------------------------------------------------

проводится  и  отсутствует  решение   арбитражного   суда   о   признании

 (наименование участника размещения  заказа)   банкротом  и  об  открытии

---------------------------------------------

конкурсного производства;

     5.2. деятельность  (наименование  участника  размещения   заказа)  в

                       ------------------------------------------------

порядке,    предусмотренном    Кодексом    Российской        Федерации об

административных правонарушениях, не приостановлена;

     5.3. У   (наименование  участника  размещения  заказа)   отсутствует

             -----------------------------------------------

задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам

в  бюджеты  любого  уровня  или  государственные  внебюджетные   фонды за

прошедший  календарный  год,  размер  которой  превышает    двадцать пять

процентов балансовой стоимости активов участника  размещения  заказа,  по

данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период.

     Либо

     5.3.  (Наименование участника размещения заказа)  обжаловал  наличие

          --------------------------------------------

задолженности по платежам в  (указать  вид  и  размер   задолженности)  в

                            -------------------------------------------

соответствии с законодательством Российской Федерации  (указать реквизиты

                                                      -------------------

иска или жалобы: номер, дату, адресат, местонахождение, контактные лица и

-------------------------------------------------------------------------

телефоны)  и решение по такой жалобе на день подачи заявки на  участие  в

----------

конкурсе не принято.

     6. Мы извещены  о  включении  сведений  о   (наименование  участника

                                                -------------------------

размещения заказа)  в Реестр недобросовестных поставщиков в случае нашего

-------------------

уклонения от заключения государственного контракта.

    7. К заявке прилагаются следующие документы:

    1)_______________________________

    2)_______________________________

    3)_______________________________

Подпись руководителя (уполномоченного лица)                    (подпись)

участника размещения заказа                     /  ФИО  /

                                                   МП