Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии на частичное возмещение расходов на оплату газификации жилых помещений

Приложение N 2
к административному регламенту

                                     Главе администрации Абатского

                                     муниципального района

                                     ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     ____________________________________

                                          (Ф.И.О., данные документа

                                     ____________________________________

                                       удостоверяющего личность, место

                                     ____________________________________

                                       жительства - для физических лиц

                                           (телефон, факс, адрес

                                     ____________________________________

                                              электронной почты,

                                             указываются по желанию

                                     ____________________________________

                                                  заявителя))

                                Заявление

        о предоставлении субсидии на частичное возмещение расходов

                  на оплату газификации жилых помещений

     Прошу  предоставить  субсидию  на  частичное  возмещение расходов на

оплату газификации жилого помещения по адресу:

_________________________________________________________________________

в сумме _________________________________________________________ рублей.

_____________                                          __________________

   (дата)                                                  (подпись)