Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
г. Тюмени
от 11 августа 2014 г. N 145-пк

Приложение 6
к Регламенту

                                                                Директору

                                  государственного автономного учреждения

                                   Тюменской области "Многофункциональный

                                   центр предоставления государственных и

                                  муниципальных услуг в Тюменской области

                                Заявление

     на выдачу дубликата (блокировку) электронной транспортной карты

   для льготного проезда на пассажирском транспорте общего пользования

   по муниципальным маршрутам регулярных перевозок с посадкой и высадкой

   только в установленных остановочных пунктах в границах муниципального

                 образования городской округ город Тюмень

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

______________________________________ серия _______________ N __________

          (вид документа, удостоверяющего личность, или данные

                        законного представителя)

выдан ___________________________________________________________________

     - для студентов:

являюсь учащимся группы ________ факультета (отделение) _________________

образовательной организации ______________________________ города Тюмени;

     - для школьников:

в лице законного представителя (родитель, опекун - нужное подчеркнуть)

несовершеннолетнего ____________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество ребенка, указать год рождения)

учащегося класса _____ общеобразовательной организации __________________

города Тюмени,

     - для пенсионеров по старости:

являюсь: ________________________________________________________________

                                  ПРОШУ:

     Выдать    дубликат    и   осуществить  блокирование  ранее  выданной

электронной  транспортной  карты "_______" / Заблокировать ранее выданную

электронную транспортную карту "________" (нужное подчеркнуть)

     Сведения о представителе заявителя **:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество представителя заявителя, дата рождения)

____________________________________________________ серия _____ N ______

   (вид документа, удостоверяющего личность представителя заявителя)

выдан ___________________________________________________________________

     являюсь:   законным  представителем  (родитель, опекун, попечитель)/

представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

     Дата подачи заявления ____________________ Подпись _________________

     Принятое по заявлению решение:

     выдать    дубликат    и  заблокировать  ранее  выданную  электронную

транспортную  карту/отказать  в  выдаче  дубликата  и  блокировании ранее

выданной электронной транспортной карты

     - нужное подчеркнуть

_______________________________________________________ _________________

    (ФИО специалиста, принявшего решение)                   (подпись)

     *  строки  заполняются  при получении муниципальной услуги студентом

или школьником, достигшим возраста 14 лет

     **    строки    заполняются    в  случае,  если  заявление  подается

представителем заявителя